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1、COPD急性发作的抗感染治疗,北京医院呼吸科 孙铁英,目 录,COPD发病率高，急性发作危害严重,AECOPD发作的主要原因,抗菌治疗的重要性,氟喹诺酮类药物治疗AECOPD的价值,4,1,2,3,患病率(%),男性/女性：P0.01,城市/农村：P0.01,我国COPD的患病率,我国40岁以上人群COPD总体患病率为8.2%,1.Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,COPD急性加重(AECOPD) 患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药者。通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽
2、，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,COPD急性加重(AECOPD)的定义,4、慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007;30(1):8-17,5、Soler-Catalua JJ et al. Thorax, 2005;64:925-31,反复急性加重降低生存可能性,时间 (月),0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,10,20,30,40,50,60,生存可能性,P0.0002,P=0.069,3-4次急性加重,1-2次急性加重,无急性加重,一项随访超过5年的前瞻性、队列研究，共纳入304例男性COPD患者，
3、评估患者住院治疗的急性加重次数,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,109例COPD患者为期4年的研究，急性发作对肺功能的影响，频发加重FEV1每年下降46.1mL，非频发加重25.3mL 频发加重，每年下将4.22% 非频发加重，每年下降 3.59%,AECOPD频发严重损害患者肺功能,6. Donaldson, et al. Thorax. 2002;57: 847-852,一项为期4 年的研究， 纳入109例COPD患者，采用随机、抽样调查模式评价急性发作频率对肺功能下降的影响,年,生活质量评分,AECOPD 0-2次/年,AECOPD
4、 3-8次/年,总计,症状,活动能力,疾病影响,P0.05,延长发病间隔，减少发作次数有助于提高患者生活质量,AECOPD显著降低患者生活质量,7.AnzuetoA et al.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564,目 录,COPD发病率高，急性发作危害严重,AECOPD发作的主要原因,抗菌治疗的重要性,氟喹诺酮类药物治疗AECOPD的价值,4,1,2,3,细菌感染是导致AECOPD的主要因素,80%的AECOPD是由感染导致；且主要为细菌感染，占50%,9.G.Iyer Parameswaran et al. Drugs Aging, 2009;26(12):9
5、85-995,新菌感染可显著增加AECOPD发生频率,10.S.Sethi. Eur Respir J . 2010;35:1209-1215,新菌感染可使AECOPD发生频率增加2倍以上，其中流感嗜血杆菌可增加AECOPD发作频率4倍以上,1994年-1998年共56个月的随访组群研究，共纳入81例COPD患者，比较新菌检出与急性发作频率之间的关系,P0.05,P0.05,急性发作频率(%),急性发作频率(%),流感嗜血杆菌新菌检出率,复发时间,修正因子,细菌负荷量 (CFU/ml),时间(天),临床阈值,AB1,AB2,AB3,急性加重期,AB,治愈,治愈,治愈,停用 AB,*AB:抗菌药
6、物治疗,当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状6,“细菌负荷” 与AECOPD,11. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.,气管内细菌定植可导致AECOPD,12. Marc Miravitlles et al. ERJ Express. 2009 13. I S Patel et al. Thorax 2002;57:759764,高达45%的中至重度COPD患者均为隐性致病微生物(PPMs)携带者12 下呼吸道中的细菌定植可明显增加AECOPD发作次数13,P=0.023,下呼吸道中有细菌
7、定植患者(%),AECOPD发作频率,非频发(2.58*次/年),频发(2.58次/年),*本研究中患者的平均发作次数为2.58次/年，与之前文献报道是一致的,目 录,COPD发病率高，急性发作危害严重,AECOPD发作的主要原因,抗菌治疗的重要性,氟喹诺酮类药物治疗AECOPD的价值,4,1,2,3,AECOPD加重的类型可指导抗菌药物的使用,14.Marc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009 .,Anthonisen标准：判断中至重度COPD是否使用抗菌药物,抗
8、菌治疗是控制AECOPD的关键,COPD,有效的抗菌治疗,快速杀菌,细菌减少,减轻炎症,14.Marc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009,彻底清除细菌,免疫调节,减轻器官损伤,减少急性发作次数 保护肺功能 生活质量改善 减少对症治疗 减少住院时间 降低治疗费用,抗菌药物可显著减少患者急性发作次数,一项双盲、安慰剂对照研究，COPD稳定期患者随机接受莫西沙星400 mg PO 每日一次(N = 573)或安慰剂(N = 584)每日一次，共治疗5天，每8周重复一次，
9、共治疗6个疗程。,15.Sanjay Sethi, Paul W Jones, et al. Respiratory Research 2010, 11:10,P=0.046,患者人数(%),急性发作频率,PULSE研究,抗菌药物可显著减少患者急性发作次数,PULSE研究,At 48 weeks the odds ratio (OR) for suffering an exacerbation favoured moxifloxacin per-protocol (PP) population (n= 738, OR 0.75, 95% CI 0.565-0.994, p = 0.046) i
10、ntent-to-treat (ITT) population (n= 1149, OR 0.81, 95% CI 0.645-1.008, p = 0.059) post-hoc analysis of per-protocol (PP) patients with purulent/mucopurulent sputum production at baseline (n= 323, OR 0.55, 95% CI 0.36-0.84, p = 0.006).,Conclusions Intermittent pulsed therapy with moxifloxacin reduced
11、 the odds of exacerbation by 20% in the ITT population, by 25% among the PP population. and by 45% in PP patients with purulent/mucopurulent sputum at baseline. There was no evidence of resistance development.,间歇性脉冲式莫西沙星中COPD， 可减少急性发作20%（ITT）和25%（PP）,抗菌药物增加AECOPD患者治疗成功率,16.Quon BS et al.Chest.2008;1
12、33:756-766,对5项使用不同抗菌药物治疗AECOPD荟萃分析的结果,Elmes et al 1965,Pines et al 1968,Anthonisen et al 1987,Jorgensen et al 1992,Nouira et al 2001,相关因子(95% CI),1,2,5,10,0.2,0.5,0.1,使用抗菌药物,使用安慰剂,总结 (RR,0.54;95% CI,0.32-0.92),研究结果显示：与安慰剂相比， 抗菌药物可降低AECOPD治疗失败率达46%，危险比为0.54(95% CI,0.32-0.92)； 住院患者使用抗菌药物治疗显著降低失败率，RR为0
13、.34(95% CI,0.20-0.56) 门诊患者则不然，RR为0.88(95% CI,0.56-1.39)； 患者使用抗菌药物治疗可显著将低院内死亡率高达78%，RR为0.22(95% CI,0.08-0.62)。,目 录,COPD发病率高，急性发作危害严重,AECOPD发作的主要原因,抗菌治疗的重要性,氟喹诺酮类药物治疗AECOPD的价值,4,1,2,3,快速杀菌 减少细菌定植,抑制生物被膜形成，彻底清除致病菌,* 清除细菌，有效降低细菌负荷，预防下一次的发作1 生物被膜形成在AECOPD中具有关键作用，它能阻止细菌暴露于抗菌药物，最终使细菌免于被清除2,11、 Miravitlles
14、M, et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s. 17、 Olaf Burkhardt,et al. Anti Infect Ther. 2009；7(6), 645668 .,细菌负荷与AECOPD,修正因子,细菌负荷量 (CFU/ml),时间(天),临床阈值,急性加重期,抗菌药物,治愈,停用 抗菌药物,AECOPD是由于气道细菌引起的炎症过程，出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷1,如何降低 细菌负荷,尽可能选择能将细菌负荷降低到最低水平的 抗菌药物,快速清除COPD的急性发作期主要致病菌，尽快降低细菌负荷，从而快速缓解症状,
15、在COPD的稳定期，气道内存在一定负荷量的细菌定植，当细菌负荷量增加到一定水平时会引起AECOPD的发生11 生物被膜能阻止细菌暴露于抗菌药物，最终使细菌免于被清除11，从而引发迁延不愈，COPD反复发作,应选择可快速清除致病菌、有效破坏生物被膜彻底清除致病菌的抗菌药物,11、 Miravitlles M, et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s. 18 、汪复等.中国感染与化疗杂志. 2007;7:230-232,快速杀菌,不同程度COPD急性发作的主要致病菌,14. Marc Miravitlles, et al. Manageme
16、nt of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009,快速 杀菌,AECOPD常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌,19、Eller J, et al.Chest.1998;113:1542-1548,快速 杀菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,检出率(%),P=0.016,对54项使用抗菌药物治疗AECOPD的研究进行汇总分析， 结果显示：莫西沙星对AECOPD常见致病菌的清除率高,抗菌药物对流感嗜血杆菌的清除率比较,20. Martinez FJ, et al.Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4:101124,5 4 项使用抗菌药物治疗AECOPD的研究进行的汇总分析,莫西沙星,左氧氟沙星,二代头孢 菌素,泰利霉素,克拉
