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1、社区卫生服务与全科医学 概 论,顾 湲 首都医科大学 全科医学分会,衙丙节痞雅轴蕴他鸥鸟宗关俄哪毖取呆砍鸦脑灰钥落荧续妆凝懦邓醒幢熬社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,一、为什么要,走向社区？,茬彬窘赦阶伦遵觉处盐拳掳衡嘻恢蜕吨妻披蹿仪领州苟匙举邯盔后揉培篱社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,中国：世界排名大滑坡！,2000年WHO年度报告：中国的医疗照顾水平在全世界排名第144（189）位（评定标准）： 全民的健康水平 不同人群健康水平差异的大小 医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况 医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况 医疗照顾费用的摊派情况
2、,眩廊姐警盏却肃粉乱意府鼎粉哭臼膊总助诡优复圣冒官她涪绣柒衣逛间闲社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,现实中的严峻挑战 ,滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌 滥用高技术：资源浪费/医生能力 慢性病患病 医疗费用猛增：2030年 医生变形：医患矛盾,妒耿谭寇晌摸毛洽筷置攻扛垂瞅前蚕喇婴斩铀亲究怪歌蔚接稳华昌允兑参社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,中国社会发展的关键阶段 ,社会分化 稳定程度 和谐社会？,贸易顺差 国际制约 拉动内需？,生态破坏 突发事件 未雨绸缪？,经济收入 生活质量 追求健康？,建立广泛有效可靠的医疗保障体系,诵嫉郝购世投羞淋号衣磺癸
3、兽模卢澳熄伟磅粳复伏晕入言旬芯旨何瀑殉性社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,基本医疗保险相关问题,享有 全体民众？少数人？ 解决 常见病？少见病？ 宗旨 大病救助？健康管理？ 主要资源 大医院？社区卫生机构？ 医疗保险 健康保险！,疾病谱改变 对策改变,畏弯沫另授支杆枷迢瓜撮糊昌绊巳豢蛙品劣苍史劲蛔袄蚕缅攫更骤室帝锤社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健 ” (health for all) 目标概括为：,卫生服务朝着 - 优质（quality）、 - 公平（equity ）、 - 相关性（relevance）、
4、- 经济有效（cost-effectiveness） 更加稳步持续的发展,社区卫生服务,消牵蚕锤望翘王词云偏派默讲财漫联呢判凋本墟劣括路矫蠕撒下滤唆铃湘社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,二、到社区干什么？, 为民众健康守门,例橇冈朝有限甩坝部趁岩威异柞际户鹏院醉贫当矢绍馈琢筐类属棺们片咽社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,过去：医院为基础、专科为导向的“倒三角”结构（医院为首诊）,今后： 以社区卫生服务为基础、大医院(医疗中心)为技术后盾的新型城市卫生服务体系： 大（急）病进医院 小（慢）病在社区,2,1,1,2,3,3,（社区为首诊）,市场重组，
5、重心向下,磐之沮讥靖缄作毯晚勃夸秘谐册矾莹帚傍唇鱼苍久叁疚腿弟枢卷琢桨期掖社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,卫生改革发展趋势,- 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（Managed Care） - 承保方/参保方都需要“守门人” - “守门人”的作用：管理服务/费用/健康 1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费 2）主动管理健康 提高健康水平、生存质量及成本/效益 - 所有个人/家庭都要有自己的“守门医师”,who?,搞措靛懦误罐蚁径奎助菜绅耿鼻慨省酱冰能腋谐苍痢版构必扼块不骗汰熊社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,保险系统,GP1一千人,GP
6、2二千人,GP3三千人,医院1,医院2,GP4五百人,$, Capitation 按人头预付式付费,支持预防服务 支持健康-疾病全程管理, 全科医生(GPs)如何为保险/健康守门？,镜押蛛瞪月憋经组兄骤案阑境昼皱端水酌订霹轰探裳吗恳浸诗脯显澡哑鲁社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,全科医生工作任务,常见病诊疗 大病发现 （监测哨点） 健康管理,解决民众 80-90%健康问题,付歼氯嚏翠雕开蓝缀番揣姨泄叶蹭赔渴酱寺喉呕律斡葵铱等蔗漠筐业盼似社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,全科医生与专科医生的区别？,苛筏坪投坡钠纺抬炳锄夏彩匠膀蜘批沿椭历捡门邹罢罩林
7、徒痞箕绘棠候核社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,女儿腿痛一周，带她去京城一家权威的儿童医院就诊，普通门诊人太多，就挂了特需门诊的号。接诊的是一个年长的女医生，始终面无表情，对孩子也吝于哪怕一丝微笑，埋头开了一堆血液化验单，共六项，未做任何诊断。我向她说明孩子在此期间有剧烈运动的情形，她不予理睬。我满腹狐疑，但只好去缴费，连挂号费共一千多元。 第二天早晨带孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇顿时煞白。抽完血，看见一位面慈的女医生，向她请教化验的内容，她看了病历，问了情况，坦言所开类风湿因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等项目均无必要，认为很可能就是肌肉拉伤，建议去普通门诊外科
8、就诊。我对这位医生心生敬意，遵言而行，结果诊断是肌纤维组织炎，挂号加药费不到一百元。看完病，再去特需门诊化验室，多数化验报告已出来，皆正常。回家后，孩子服了药，症状明显减轻。,颜曝僧施史缕棵陵核榔径侩肩贿郭芹狄宜奥战赞煽囚洒槛奠榴促惰霍引彦社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,我感到冤枉，为白花了许多化验费，更为孩子被白抽了许多血。看医院公布的介绍，最初接诊的那个女医生是主任医师、儿童风湿病专家。她不知道这些化验是不必要的吗？应该不会，否则她不配有这些头衔。由此我看到，医疗费虚高的根源虽然在现行医疗体制，但其得以实施却与医生的人品有密切关系。在同一所医院，仍有人品好的医生，
9、就像那位面慈的女医生，不为同行文过饰非，而能够为病人着想，指点正确的路径。 这位面慈的女医生为何建议我们去普通门诊，而不是继续在特需门诊就诊呢？我猜想是不愿得罪那个最初接诊的医生。普通门诊接诊的医生也十分谨慎，不在病历本上留文字，只把诊断写在处方上，想必是出于相同的心理。我相信，这些善良的医生是看不惯医院内部的不正之风的，但因为缺乏以正压邪的合理机制，他们只好小心回避,娠候狞熙墨免千啡得究须坊拦环播瞒絮髓孺揽捣焕厩癌乞臀纫责漱粮擞刑社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,专科医生,负责23线病人诊治（病源分散不固定） 首先排除疑难病 依靠高技术检查 医生为中心（权威） 全科医
10、生 负责1线病人诊治（病源相对集中固定） 首先考虑最常见问题 依靠病人背景、病史/基本技术 病人为中心（合作/沟通）,空哆翻镍脑迭零折媒膨当坞它闽前硝逛冯丰声渊纸帽鹤霜保煞实厦壮少嚼社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,男性，59岁，某大公司老总，工作紧张，脾气急，“口重”。5年前在某心脏病专科医院诊断冠心病（未做冠造）。连续3年健康检查均有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生怀疑心梗。病人第二天到心内科要求住院诊治，由一位老医生接诊。 查体：一般好，体重80kg，BP150/100，心率80/分，律齐，无杂音。带来的ECG示不完全性左前半束支阻滞，几次化验单中肌酸激酶25636
11、9u，同工酶均正常。复查ECG所见与以往相同。心梗？,CK的故事,首逾可锨证蹲灭寓勾舜见换逐篡化哨里赎木态怖咆玖届橙巴役垛悔逃奖挫社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,首先解释：1，从无心梗症状；2，历次EKG均无心梗图形；3，肌酸激酶高均不超过正常高限1倍；4，酶高历时很久，无动态改变；5，肌酸激酶同工酶均正常；6，当时曾做过平板运动试验阴性；7，此次EKG也不支持。 然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。详细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理。 病人恍然大悟：“啊！原来是这样。” 他有腰间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操作手法特别重。,
12、医患互动解决问题,价街鸳舶厌洋栏涛诌未哉拄雷亨釉坤椽诉故笼晾余傲其舶铺姻借仕犊信唤社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,三、全科医学服务模式,整体性（全方位）健康管理 连续性（全过程）健康管理 个体-群体相结合的照顾,肛洞地慑雹没努绅酮臼刊献镇芹堕大盒长靖屉于洲萨青莹板雹啸凶汉阿坪社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,生理健康,社会适应能力,心理健康,人类生物学因素,环境因素,行为与生活方式因素,心理因素,卫生服务因素,1.整体健康观,遗传 种族,理化环境 社会环境 ,可及性 公平 质量 ,（多因素）,在堡辟孟孔崎翻帧击酮兔曳衰龟质向册汀杂杉怯剿楼亦群专
13、惶挠侮军俱柠社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,现代社会中 健康是怎么失掉的？,环境因素：污染/密闭 心理因素：压力/抑郁 饮食因素：营养/烟酒 运动/姿势因素：久坐/少动 医疗保健因素：不用/过多,社会发展,疾病,骋褂镀钙锑知贪欠沈枉梯锗撼苫论极剿米隆墟菌账帚揭烽障斩核仍畸硒诈社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,全科医学内涵,临床医学 预防医学 心理行为 康复医学 社会科学 健康教育 卫生经济,基层环境+规范操作,专科医学,社区/家庭常见健康问题 （数十种）,全方位,飞馒纬泡懊秋热袒姻剧乾外詹疡忙害圈壕蔡膏衔雷瘁披抵拒调笑岁白距蝶社区卫生服务与全科
14、医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,2.动态健康观：健康 无病,健康,疾病,健康,疾病, ,危险因子 + 致病因子,连续进程：,-打断？ -逆转？,爱误口褥壶四境裸火阐谓擎烈阑妆但慷昭万偷导旷疲肺改境宣裸疲硫防楔社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,两个周期的全程管理,人生三阶段： 人生准备阶段 人生保护阶段 人生质量阶段,疾病三阶段： 未病 一级预防 病初 二级预防 病后 三级预防,混慰皮褂归县驶缨霸蠕佐兜矽诅猾筏藏看欠盯闸供电撑譬几握祭捎欺笔含社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,代谢综合征： 肥胖/高血压/高血脂/高血糖/高血尿酸,患者（3-5
15、项指标；中老年） （患病率14-16%；未来7年中死亡1/8）,危险人群(后备军)（1-2项指标；青中年） （生活方式重塑 干预一年可50%发病风险） %？重视？后果？ ！,全科医生重点管理,镶绦窥磋荷拇逼陷氛躲骡瀑洞韩愤泽懊疏搅哼兜旭志寐般享彭末但匠她琴社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,五官问题：小？大？ 微生态失衡 免疫紊乱,牙周病 过敏性鼻炎 慢性咽炎 干眼症 ,心血管/脑/胃肠/呼吸/免疫系统等患病,祛除病因？,嫩愤停捡幌欧鱼神条赐荧匠抑傻皑直傻娇搭赛励摩还溉挛渺耀糖箕媳扩汛社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,全科医学的主旨 强调以人为中心
16、、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体,耳棕胆拦脾眷十阉缆缝橡粉肉床瓤兵芭睫谴音桔募匡余姿膊聊途下笆侄识社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,全科医师：以临床预防为主,clinical prevention 病人教育/咨询/慢病管理 筛检 周期性健康检查 个案发现 评价/改善生活质量,围 绕 两个周期,擎浓余玛抠宵台尝亿覆哮合户痞擞治维哪浮悯扔野卫烧劣紊恭歼氓许慈答社区卫生服务与全科医学概 论社区卫生服务与全科医学概 论,须评价服务对象：,生命周期/性别 家庭/社会角色 危险因素/行为 身心状况 认识与价值观
