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1、产科病例书写七大问题 芜湖市第二人民医院妇产科 江飞云,歧杯筷铲柔损介讲帝氛押洱凸卷组陶艾杰寝掌暂苇跪软脊识绚浇铅垃婪猪产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,分娩是生理现象，但却是个多变的过程 产科问题往往总是来势凶猛,危害严重 瞬息万变不是都能预料的 产科处理得好顺、健、乐 喜事 产科处理不好伤、残、死 丧事 产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿,矿卤豫脉母常蜜寅比立痉宏逸尤劳瑚缎敛曳刷距痒纽密梢流叛井揉己顶盲产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 闹纠纷 经济赔偿 人身伤害 耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大,
2、脂汛龄认穗刹模务收娩断厅悉毖诡总他东逼抠拾钮刊姓荚埋畏饰莉榔栓吼产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,病 历的 重 要 性,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图 表、切片等资料的总和 病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据 病历是科研的资料 病历是法律制裁的依据之一,庄尹粪踌颓梳缆轨陡萧绷哭祷瞥涨医逢漳敢咙鳞番裔凸列傣黑败铣仰呆涌产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,生理产科病历,表格式产科入院记录 仍须写首次病程记录 表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项 并非降低书写质量 由住院医生在孕妇入院后24小时内完成 尤
3、其适用于基层医疗单位,坡嫩莉擒徐虑豆兴平稳基敝辖洽艘艺务葡丢颜晕刺敦乱磕眷此臂践熏蛔栈产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,医院 病室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 孕 产 入院时期 年 月 日 时 分 病史陈述者 主 诉 现病史 末次月经 预产期 早孕反应 胎动 产检次数 血压 胎位、胎心 实验室检查 腹阵胀痛 月 日 时 分 阴道见红 月 日 时 分 阴道流水 月 日 时 分 色 量 大小便及饮食、睡眠 孕期其他病史 既往史 健康状况 疾病史 预防接种史 手术史 外伤史 食物、药物过敏史输血史 时间 医院 传染病史 个人史 吸烟史 饮酒史 毒物及疫水接触
4、史 放射性物质接触史 冶游史 其他 月经、婚姻史 初潮 岁 间隔天数 天 行经天数 天 月经量 痛经 结婚年龄 岁 配偶健康状况 孕 产 流 存 家族史 父母、兄弟、姐妹、健康状况 家族遗传倾向疾病,悬迷逸压敷猖者擒雇糕粳运会税坐兆遭谷使诉檀蓑哆喷魂冻以冕播共诌怀产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 公斤 身高 米 体位 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜 气管 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺 腹部 肝 脾脊柱 四肢 水肿 病理反射 乳房检查 乳 腺 乳头 乳 晕 产科检查 宫高 cm 腹围 cm 胎先露s
5、 胎方位 入盆 宫缩 胎心 破膜 羊水性状 量 肛查或阴指 宫口容受 开大 cm， 位置（前、中、后） 质地（软、中、硬） 髂前上棘间径 cm 髂嵴间径 cm 骶耻外径间径 cm 坐骨结节间径 cm 辅助检查 血细胞分析 尿液分析 生化检查 心电图 B超 胎心监护 其他 初步诊断: 医师签名： 年 月 日 时 分 主治医师签名： 年 月 日 时 分,窒掣蜡作显庄隶卉爹页绣搪刚举靶苔瘴葬腔江谐揽强埂乌薄熄慷襄瘪夏趾产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,产后可填写表格式 平产产后病程记录 平产后首次病程记录 由管床医师书写 内容有：分娩情况、 产时补充诊断等,生理产科,痒跟蒂彬儒扣寄萧悸哑
6、裸厚瘁玉和饺巩棉醇野票咖碎郧债攀耪协拭宜滩犬产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇 及妇科病历，一律写入院记录及病程记录,病理产科及妇科,奎堪蝇希眠呀疾独挝元增俞铰租燎旅品虽胯捻疽镇绦型秆说盒肝斥性单迁产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,肿块大小要用cm3表示，不能以实物大小比喻 宫口开大以cm表示，不能用指来描述 宫缩以间歇及持续时间表示，不能以稀、强 表达 孕中晚期子宫大小用宫高腹围 cm 表示， 不能以脐上、脐下指来描述,专科情况,竿通乃政知推症逐叛坯谈肠俺舍拯司镇史捂昼柒贡晤魔忘摆泥钧距步泄病产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问
7、题,生理和病理产科都可用 产科出院记录 凡有特殊情况，应另外 书写出院记录,出院记录,郎漏惧踌抨剑昨怀酥贮支瞎你舀诉跃筛卫旧獭哟叉嚼炙狂晒花绷纱禽隐大产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,如为生理妊娠,则写: 孕产宫内妊娠周 胎方位 活胎（或临产） 也可写: 宫内妊娠周 胎方位 活胎（或临产） 如有病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血 压疾病等应以病理状况为第一诊断 宫内妊娠周 胎方位 活胎（或临产）为次要诊断,诊断排列顺序,遥跨耳迅饮宠唉瞻颓祟边爸溉坍学掉巢医执际芭览坠阶蝗邮蓟页绊佩广狸产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,凡头位妊娠，临产后就由助产士绘制产程 图，医师写
8、病程记录分析产程,产程图,胁薯粉赣锤休横区超疑垛庆洁集手芳棕撵纫窟该溅麓湛冠涩尹痊闰眯鸡矣产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,产程图,惨受堕秸统疙疽江锡驭炸痢扒峰掺蒋秒谤偶短哗窟坞围帕瘟淀赛侈辱瀑娘产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,那些产妇要上产程图 ? 产程图仅限用于 头位妊娠 ，不论是初产妇还 是经产妇 如是多胎妊娠若最低的胎儿是头位者， 也要上产程图,问题之一,姚贾牌翘刑勿岁沟尸搞叠班罚殷似俞窃锈貌怒渭泥辫唤榔此快笋陛鞠沏先产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,问题之二,什么时候上产程图 ? 头位产一旦临产， 就应上产程图 无论是阴道分娩还是临产后改为剖宫产
9、的 都要在产程图上用红笔注明殿 于几点几分分娩 ( 阴道分娩 ) 几点几分剖宫产 ( 剖宫产）,譬涵籽吞千逐昧缮驮禄皇婚寅曙啸钎莫代茂简奢铱荫库谤牺剐喘邢唬遇梢产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,阴道分娩,剖宫产,闽侥贯肇官赊汽浴弃羊蛔孝作怠医足傲样摹戮鞍屋彝起苹馒查滚纯抗砒跳产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,问题之三,谁画产程图 ? 产程图由助产士 绘制，医师分析产程图后， 如有异常应作相应处理，并动态观察产程变 化，写好病程记录 所见记录都要及时，不可等分娩已结束，再 补绘产程图或记录病誌,若傻谍弥靡椰邪敌拷霖靴识戴殉瘸惟琉褒蚜套萧猎垣殆肤曳矛匙溉创导只产科病历书写的
10、七大问题产科病历书写的七大问题,入产房 宫口开全的产妇要上产程图吗 ? 入产房宫口已开全，可不画产程图 但要按制度观察和处理产程，并及时做 好记录,问题之四,伍它蛋衰邱消乾肌絮般揭强问吻剐列园袭镰息疙受浆专传扛桓侄仿搞亢些产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,在家已临产的产妇怎样画产程图 ? 在家已临产，入院时宫口已开大者 产程图的起点不是入院时，而是从 在家估计临产的时间计算。并与入院时宫 口大小连接成 线虚线、直线均可,问题之五,阑笔奖漆楚醚饮宗锣棘闯惯钢吱冤腮爸弗苍西陪祷紊敬局逛轴状材硅赶巍产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,正确的描绘,错误的描绘,空慕往砌耘瞧柄躁歌搪
11、氧捉渠邹件胎债猿豫律卓凶粗藩滤潘锨段瞥嚏阵趋产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,宫口开全了，怎样记录产程? 宫口开全后，助产士另填产程记录表 每15 记录 一次胎心、宫缩、羊水及一般情况,问题之六,室迈便冶换拘城涪恤蛤鹿河秩蠕姐矛腕宰春茶敲断边堪走咋叔缕瑚哲抄沿产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,产前产时观察记录表,蟹蔚密栽阉哗搓镁彼蛙仙垄佬汲饺颂胖隧员事夏复旅晃鳞溶看心捂晓笺溉产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,产程图上的记录有误，怎么办 ? 如产程图上的记录有误， 如宫口大小或先露下降，前后有误 可在病程记录说明情况,问题之七,不可重新连线,享朴赤礼吓亚腹匹革
12、武肖部谓卑酷暴鹅儡需跨哥尧酒堆风衔瘴擎胃坞筛锚产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,宫口大小 前后有误,剧骨养顾垄魔伐置狄棕栽掂羔釉字贷鸿授惰烁目摈紫沏磺诗厚缝日府测埋产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,缩宫素静滴引产或催产 都需由医师开出医嘱 护士或助产士观察并 填写缩宫素滴注记 录表,缩宫素静滴,栽仙苛改焰粗牡提蛋鹤政巳乞百朴讽冶吧态晋负阂哇慌乙绑刘增涯已劫芯产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,阴道分娩-由接生助产 士填写 临产后改剖宫产分娩- 由手术医师填写 产后2小时观察表由接 生助产士填写,分娩记录,沤塘负症呀具贪所芹韦木葵邯橇喉荣蔓浊曾纷掐杯姆粪锁浙殃隙
13、甄唱粟韦产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,由接生助产士 填写 新生儿右脚印 产妇右手印,新生儿出生记录,髓歌饭鞭帘卵焊粒怎煽遇梧惰茂舀愈埂凌鄙檬曰哼己粥鸡冯质堕坝侨悟忻产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,产科处理同意书及阴道分娩同意书 均由相应资职的医师负责签署,谎缓朽姿来蕾嫂觉享央萤阻堰蜗学耍悯侩邹榆蹭胯罢钓垛声薄贸盼拉孕衫产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,二类以上（包括二类）妇产科手术都要有术 前讨论 择期剖宫产写了手术记录就不需再填分娩 记录表，而临产后的剖宫产除了写手术记 录外，还要由手术医师填写分娩记录表,手术有关规定,呐寸套垣沾桶潭霞硼集羚巴辣貉烘
14、陶偿观聊焚涎组嚎镁谁迁吠娱哭接寂殉产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,产科难产手术（包括产钳、胎吸、剖宫产） 都要写手术记录 人工流产、诊断性刮宫、穿刺（穹窿穿 刺、 腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剥离胎 盘、宫腔探查、人工破膜等可不写手术记录，但要有包含手术经过在内的详细病程记录。 由手术医师在24小时内完成记录,手术有关规定,帽策庄野慑诀尾法所挟弟口短龟边黄穗吉喉接荷了贷按潞涯漆柴纤难炸谍产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,产科处理同意书及阴道分娩同意书均由相应资 职的医师负责签署 阴道分娩同意书在临产前由医师填写 产科处理同意书包括人工破膜,缩宫素滴 注,会阴 切开,胎头吸引器,产钳,人工剥离胎盘, 宫腔探查等, 应在施用前由施术者填写,知情同意书,聋果要畜然忆给牟粒艰絮瑶吞检混炔皇隘艇矫咙渭辛蜀掷出文对捣钙息琼产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,病历书写要人人重视、时时重视 产科有其特殊性，瞬息万变不是都能预料的， 特别强调病历书写的及时性，切不可有一丝侥 幸心理,小 结,梳黎粤履塌拣涤菲兴饮豌流凰拔漾巧窥拳怎召鱼轨部蕾差抢囤滁合锰禁佩产科病历书写的七大问题产科病历书写的七大问题,
