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1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,内容,前言（略） 院前处理 急诊室诊断及处理 卒中单元 急性期诊断与治疗 参考文献（略）,前言（略） 院前处理 急诊室诊断及处理 卒中单元 急性期诊断与治疗 参考文献（略）,院前脑卒中的识别,若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能: (1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木; (2)一侧面部麻木或口角歪斜; (3)说话不清或理解语言困难; (4)双眼向一侧凝视; (5)一侧或双眼视力丧失或模糊; (6)眩晕伴呕吐; (7)既往少见的严重头痛、呕吐; (8)意识障碍或抽搐。,现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括:处理气道、呼吸和循环问题;
2、心脏观察;建立静脉通道;吸氧;评估有无低血糖。 应避免:非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括:症状开始时间;近期患病史;既往病史;近期用药史。 应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24 h进行急诊CT检查)。,现场处理及运送,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐)。,推荐意见,前言（略） 院前处理 急诊室诊断及处理 卒中单元 急性期诊断与治疗 参考文献（略）,诊断,1.病史采集和体格检查 2.诊断和评估步骤: 是否为脑卒中?注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤脑卒中、高血压脑病
3、、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查(见IV中相关内容)。 是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或MKI)检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。 是否适合溶栓治疗?发病时间是否在4. 5或6h内，有无溶栓适应证(见IV中相关内容)。,应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等(见IV中相关内容)。,处理,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60
4、min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(I级推荐)。,前言（略） 院前处理 急诊室诊断及处理 卒中单元 急性期诊断与治疗 参考文献（略）,III脑卒中单元,脑卒中单元( stroke unit)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价(纳入23个试验,4911例患者)已证实脑卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。,收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元(I级推荐，A级证据)或神经内科病房（II级推荐)接
5、受治疗。,推荐意见,前言（略） 院前处理 急诊室诊断及处理 卒中单元 急性期诊断与治疗 参考文献（略）,一、评估和诊断,脑卒中的评估和诊断包括:病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。,(一)病史和体征,病史采集:询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有: (1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。 (2)美国国立卫生院脑卒
6、中量表(NationalInstitutes of Health Stroke Scale , NIHSS )，是目前国际上最常用量表。 (3)斯堪的纳维亚脑卒中量表(ScandinavianStroke Scale , SSS )。,(二)脑病变与血管病变检查,1.脑病变检查: 平扫CT 多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。 标准MRI 多模式MRI:包括弥散加权成像(DIVI)灌注加权成像(PIVI )、水抑制成像( FLAIR)和梯度回波(GRE)等。,2.血管病变检查: 颅内、外血管病变检查有助了解脑卒中的发
7、病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉超声、TCD、MRA 、CTA、DSA等,(二)脑病变与血管病变检查,(三)实验室及影像检查选择,所有患者都应做的检查: 平扫脑CT或MRI ; 血糖、肝肾功能和电解质; 心电图和心肌缺血标志物; 全血计数，包括血小板计数; 凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT); 氧饱和度; 胸部X线检查。,部分患者必要时可选择的检查: 毒理学筛查; 血液酒精水平; 妊娠试验; 动脉血气分析(若怀疑缺氧); 腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT末显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病); 脑电图(怀疑痛性发作)。,(三)实验室及
8、影像检查选择,(四)诊断,急性缺血性脑卒中的诊断可根据: (1)急性起病; (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损; (3)症状和体征持续24 h以上(溶栓可参照适应证选择患者); (4）排除非血管性脑部病变; (5)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。,(五)病因分型,对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。,(六)诊断流程,急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： (1)是否为脑卒中?排除非
9、血管性疾病。 (2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRT检查排除出血性脑卒中。 (3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。 (4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。 (5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。,推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRT检查(I级推荐)。 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(I级推荐)。 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。 所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)。 用神经功能缺损量表评估病情程度(11级推荐)。 应进行血管病变检查(II级推荐)，
10、但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。 根据上述规范的诊断流程进行诊断(I级推荐)。,二、一般处理,目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：,(一)血氧饱和度测定与吸氧,(1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧)应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。 (2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。,(二)心脏监测与心脏病变处理,脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。,(三)体温控制,(1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素
11、治疗。 (2)对体温38的患者应给予退热措施。,(四)血压控制,1.高血压 2.低血压:脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。,推荐意见,(1)准备溶栓者，血压应控制在180mm Hg/ 100 mm Hg 。 (2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mm Hg或舒张压110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避
12、免血压降得过低。 (3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物。 (4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,(五)血糖控制,高血糖:约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT，目前还无最后结论。 低血糖:脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，而对预后不利，故应尽快纠正低血糖。 推荐意见:(1)血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。(2)血糖低于2. 8 mmol/
13、L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。,(六)营养支持,脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。 推荐意见:(1)正常经日进食者无需额外补允营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造屡(PEG)管饲补充营养。,三、特异性治疗,特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。,（一）改善脑血循环,溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组
14、织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。,(1)静脉溶栓:,1)rtPA 2)尿激酶:尿激酶使用剂量为100万一150万IU。,静脉溶栓的适应证与禁忌证:,适应证 禁忌证,静脉溶栓的监护及处理,A.患者收人重症监护病房或脑卒中单元进行监护; B.定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h ; C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕叶，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查; D.定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后lhl次，直至24
15、h ; E.如收缩压180 mm Hg或舒张压100 mm Hg,应增加血压监测次数，并给予降压药物; F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置; G.给于抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。,(2)动脉溶栓,动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高干静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验(n=121)显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优干对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。 目前有关椎-基底动脉脑
16、梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。,推荐意见,(1)对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据)和3-4.5h ( I级推荐,B级证据)的患者，根据适应证筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法:rtPA0.9mg/ka(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应如前述严密除护患者(I级推荐，A级证据)。 (2)发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法:尿激酶100万-150万IU,溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者(II级推荐，B级证据)。 (3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(I级推荐，C级证据)。 (4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的
