医学]胰腺疾病国医

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1、2019/1/15,胰腺炎 Pancreatic Disease,胰腺疾病（1）,2019/1/15,重点内容 1.熟悉急性胰腺炎的病因和发病机制 2.掌握急性胰腺炎的基本概念和分类 3.掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断 和治疗原则 4.熟悉重症急性胰腺炎的手术指征,2019/1/15,一 解剖生理概要 Anatomy of Pancreas,胰腺疾病-解剖（1）,了解内容,2019/1/15,1.大小:15-20X3-4X2cm，重75-125g， 分头、颈、体、尾四部分及钩突部,胰腺疾病-解剖（2）,2019/1/15,2.血供： 胰头部：胃十二指肠动脉-胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉-胰十

2、二指肠下动脉 胰体尾部：脾动脉-胰背动脉，及其分支胰横 动脉；脾动脉-胰大动脉、胰尾动脉 静脉回流：入脾静脉、肠系膜上和门静脉,胰腺疾病-解剖（3）,2019/1/15,3.淋巴： 胰头部：淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结 胰体部：淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结 胰尾部：淋巴结汇入脾门淋巴结 以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结 4.神经支配： 交感和副交感神经：胰腺分泌和血管舒缩 感觉神经：内脏反射和疼痛,胰腺疾病-解剖（4）,2019/1/15,5.胰管： 主胰管（Wirsung管）：直径2-3mm，85%的人主胰管与胆总管汇合成Vater壶腹，形成共同通道开口于十二指肠乳头；部分主胰管和胆总

3、管虽共同开口，但两者之间有分隔；少数两者分别开口。 副胰管（Santorini管）：在主胰管开口上方，单独开口于十二指肠,胰腺疾病-解剖（5）,2019/1/15,主胰管（Wirsung管）,副胰管（Santorini管）,胰腺疾病-解剖（6）,2019/1/15,6.功能 外分泌：分泌物为胰液，由腺泡细胞和导管产生，碱性，750-1500ml/d，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 内分泌：来源于胰岛，B细胞产生胰岛素，A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌血管活性肠肽，G细胞分泌胃泌素等,胰腺疾病-解剖（7）,2019/1/15,急性胰腺炎 Acute Pan

4、creatitis,胰腺疾病-胰腺炎（2）,2019/1/15,胰腺疾病-胰腺炎（3）,11,二、【病因和发病机制】,病因很多,在我国最常见的病因是胆道疾病. （一）梗阻与返流 1、胆道疾病 “共同通道学说”的内涵有: （1）壶腹部出口梗阻: 壶腹部出口梗阻 胆道内压增高 胆汁反流入胰管 胆汁内卵磷脂被胰液内磷脂酶A分解为溶血卵磷脂 对胰腺产生毒性作用,2019/1/15,胰腺疾病-胰腺炎（5）,2019/1/15,13,（2）Oddi括约肌松弛: Oddi括约肌松弛 十二指肠液反流 富含肠激酶的肠液激活胰酶 胰腺炎 （3）胆道炎症和胆囊张力的异常 胆汁成分的改变（如游离胆酸、非结合胆红素、溶

5、血卵磷脂等）与细菌毒素（激酶）一道 对胰腺产生毒性作用 （4）胆道与胰腺有共同的淋巴引流,故胆道感染时可通过淋巴途径播散至胰腺.,2019/1/15,14,2、胰管梗阻 结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤以及胰腺分裂症 胰管梗阻 胰管内压增高 胰腺腺泡破裂 胰液和胰酶溢入间质 产生胰腺炎 3、十二指肠乳头邻近部位病变 十二指肠乳头邻近部位病变如十二指肠息室炎、输入襻综合征、肠系膜上动脉综合征等 十二指肠内压增高和Oddi括约肌功能障碍 十二指肠液反流 富含肠激酶的肠液激活胰酶 胰腺炎,2019/1/15,15,（二）大量酗酒和暴饮暴食,（1）酒精 胰腺腺泡细胞内脂质含量增高、线粒体肿胀和失去内膜 腺泡

6、和小管上皮的变性破坏,这是酒精致胰腺炎主要机理. （2）酒精和暴饮暴食 通过一些胃肠激素的作用 胰腺分泌增高,尤其是胰酶分泌增高. （3）酒精 Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿 （4）酒精和暴饮暴食 剧烈呕吐 十二指肠液反流 （5）慢性酒癖者常有胰液排泄不畅 胰液在胰管内郁积 胰液内蛋白沉淀 形成栓子甚至钙化阻塞胰管,2019/1/15,（二）大量酗酒和暴饮暴食,2019/1/15,（三）、手术与创伤,1、常见于上腹部手术后或腹部钝伤 直接或间接损伤胰实质或血供; 2、ERCP使胰管内压过高 损伤胰管,2019/1/15,18,（四）、内分泌和代谢障碍,高钙血症 家族性高脂血症 妊娠 糖尿

7、病昏迷,2019/1/15,19,（五）急性传染病 多并发于流行性腮腺炎、柯萨奇病毒、HIV、蛔虫症。 （六）药物 常见的药物有磺胺、噻嗪药物、糖皮质激素、硫唑嘌呤等 胰液分泌量及粘稠度增加. （七）其他如遗传因素及原因不明的胰腺炎（特发性胰腺炎）.,2019/1/15,20,三、【病理】,（一）、分型 1、轻型（水肿型亦称间质型） 特点是水肿和炎症，一般无出血。 2、重症（出血坏死型） 特点是坏死和出血,尤其是出血。 3、暴发性胰腺炎 早期合并多器官功能障碍综合征（MODS）。,2019/1/15,二）、急性胰腺炎的局部改变 充血、水肿、炎性渗出，最初6小时可损失血容量的2030%。重症胰腺

8、炎以广泛的胰腺坏死、出血为特征。 脂肪坏死、皂化。 腹腔感染：胰周肿胀； 胰漏、肠瘘； 腹腔内出血。,2019/1/15,2019/1/15,2019/1/15,胰腺疾病-胰腺炎（12）,2019/1/15,皂化斑,2019/1/15,26,（三）、急性胰腺炎全身损害 休克：血管活性物质释放+低血容量+疼痛； ARDS(30%)：磷脂酶分解表面活性物质肺萎陷；血管活性物质肺血管通透性肺水肿、腹腔感染、疼痛、腹水、TNF有关； 上消化道出血：应激性溃疡； 胰腺脑病：磷脂酶A神经髓鞘破坏； 肾衰：低血容量，DIC； DIC； 低血钙:低于1.85mmol/L提示预后不良。 高血糖 ：高于11.2m

9、mol/L提示预后不良,2019/1/15,胰腺疾病-胰腺炎（7）,胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等,激活,胰酶原,各种有活性的胰酶,胰腺充血、水肿、坏死,激活的胰酶进入血循环,细胞因子、 炎性介质的释放,感染性因素,全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症,白介素-1，6 肿瘤坏死因子 血小板活化因子,2019/1/15,28,四、【临床表现】,（一）症状 1、腹痛:急性腹痛是急性胰腺炎最为常见的首发症状（95%）, 原因包膜张力增高; 局限性腹膜炎; 腹膜后腔水肿及肿胀； 胰胆管痉挛等因素导致胰腺刺激腹膜后神经丛. 部位:一般位于中上腹,可偏左或偏右.,掌握内容,2019

10、/1/15,29,特点: 急性发作的持续性疼痛（钝痛、刀割样或绞痛）,疼痛可向左腰背部放射并有阵发性加重; 进食后疼痛加重,前倾坐位或弯腰抱膝位可缓解; 不能为一般解痉剂缓解; 水肿型持续35天自限缓解.,2019/1/15,30,2、恶心、呕吐及腹胀: 一开始较频繁,以后逐渐减少.如腹腔神经丛受累或肠系膜根部出血,即可产生肠麻痹与腹胀. 3、发热、黄疸 腹痛伴发热是本病的特点之一.早期发热由于组织损伤产生内源性致热源所致,后期系感染所致.,2019/1/15,31,4、低血压或休克:仅见于重症 机理激肽末梢血管扩张和血管通透性增加 有效血容量不足; 呕吐体液丢失与电解质紊乱; 第三间隙扩大;

11、 肠麻痹肠内积液过多; 消化道出血; 心功能不全（心肌抑制因子的释放）. 5、水、电解质紊乱:脱水、代酸、低钾、低镁、低钙血症等. 6、手足抽搐,2019/1/15,（二）体征,一般情况较差,表情痛苦,辗转不安,脉快,血压下降,呼吸加快.腹部压痛明显,常有腹膜刺激征,肠麻痹明显,移动性浊音可阳性.腹水常为血性,淀粉酶明显增高.少数患者因胰酶和坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入皮下,可见腰侧皮肤出现灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫斑（Cullen征）.,2019/1/15,2019/1/15,34,五、【并发症】,（一）局部并发症 1、胰腺脓肿 2、胰腺假性囊肿,（二）全身并发症 1

12、、败血症 2、糖尿病 3、ARDS 4、胰性脑病 5、DIC 6、MODS,2019/1/15,35,六、【实验室和其他检查】,（一）白细胞计数: （二）淀粉酶测定： 1、血淀粉酶 超过500U（正常值40180U/L Somogyi）即可确诊; 与疾病严重程度不成正相关。但需注意:时间:一般起病后212小时开始升高,48小时开始下降,持续35天;部分重症者可以正常或低于正常;一些急腹症如胆石症胆囊炎、溃疡病穿孔、急性腹膜炎、肠梗阻及肠系膜血管栓塞等都可升高,但一般不超过500U.,2019/1/15,36,2、尿淀粉酶:如肾功能正常,急性胰腺炎常高于正常（80300U/L）尿淀粉酶较血清淀粉

13、酶上升晚（1224小时）,持续时间长（12周）.故适用于测定血清淀粉酶较晚的病人. 3、胰源性腹水或胸水内淀粉酶浓度明显增高,对诊断有很高价值.,2019/1/15,37,4、淀粉酶肌酐清除率比值（CAm/CCr） 尿淀粉酶 / 血淀粉酶 血清肌酐 / 尿肌酐 100 正常值14%, 急性胰腺炎时可增加3倍,是特异性较好的指标之一. 如1%,对巨淀粉酶血症有价值.,2019/1/15,38,（三）脂肪酶 一般病后2472小时开始上升,持续710天,1.5U,是特异性较好的指标之一.与疾病严重程度不成正相关 （四）血清正铁白蛋白 腹腔内出血 Hb被分解释放出血红素 氧化成正铁血红素白蛋白 正铁白

14、蛋白 因出血是出血坏死型的特点,故可用来鉴别两型胰腺炎.但注意其他原因的腹腔内出血均可阳性.,2019/1/15,39,（五）生化检查 1、高血糖 2、低血钙 3、肝功能:高胆红素血症,血清AST、LDH增高 4、低氧血症 5、C反应蛋白（CRP）发病后72小时150mg/l提示胰腺组织坏死。 6、动态测定白介素6（IL-6）水平增高提示预后不良。,2019/1/15,影像学检查 腹平片 B超 CT MRI,胰腺疾病-胰腺炎（17）,掌握内容,2019/1/15,41,2019/1/15,正常胰腺,2019/1/15,水肿性胰腺炎,2019/1/15,胰腺水肿、胰周渗出,2019/1/15,胰

15、周积液、局灶坏死,2019/1/15,坏死性胰腺炎,2019/1/15,坏死性胰腺炎及其转归胰腺假性囊肿,2019/1/15,48,七、【诊断与鉴别诊断】,（一）诊断标准 1、急性腹痛发作伴上腹部压痛或腹膜刺激征; 2、血、尿及腹水淀粉酶增高 3、影像学或手术发现胰腺炎症、坏死等直接或间接征象; 具备含第1项在内到两项以上标准并排除其他急腹症者即可诊断,2019/1/15,49,（二）重症胰腺炎的诊断（Ranson,1979）（了解内容）,入院时: 年龄 55岁; 高热; 血糖 11.1mmol/L; LDH 350U/L; ALT 150 IU 最初治疗48小时内: 血球压积减少10%以上; 血钙 1.87mmol/L;, PaO2 6 L 判断 1、3项为轻度,死亡率0.5%; 2、35项为中度,死亡率40%; 3、6项为重度,死亡率62%; 4、7项为特重度,死亡率100%;,2019/1/15,50,（三）鉴别诊断 1、急腹症如溃疡病穿孔 2、胆囊炎胆石症 3、肠梗阻 4、肠系膜血管缺血和栓塞 5、心肌梗塞 6、肺炎,2019/1/15,51,八、【AP的治疗】,(一)、治疗原则 1、减轻和控制胰腺本身炎症 控制胰液分泌; 止痛; 改善胰腺微循环; 2、阻断和防止并发症发生 3、全身支持疗法和治疗并发症,2019/1/15,52,(二)非手