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1、第二十章 急诊危重病监护,主要教学内容,一、概 述,通常将急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护统称为急危重症监护,重症监护单元(ICU),重症监护单元（intensive care unit, ICU) 是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。,重症监护单元,危重症监护单元的分类,PICU,内科 ICU,CCU,SICU,ICU,EICU,ICU的分类,EICU的功能,半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命； “抢救性”重症监护室： 以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。,结构,监护区、护士站、治疗室、医生工作室,基本设置,EICU的基本设
2、置,可移动操纵臂上有医用氧气，吸引装置，电源插座， 可放置呼吸机，监护仪等，电源不安放在墙上，用电安全,二、循环系统监测,血流动力学监测,血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一，按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。 急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括： 心率（heart rate, HR） 血压（blood pressure, BP） 中心静脉压（central venous pressure, CVP） 心排出量（cardiac output, CO） 肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP） 肺
3、动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP） 肺循环血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR） 尿量 肢体温度等,无创性监测,是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测（NIBP）、心电监测、脉搏血氧饱和度监测等。具有安全、操作简单、可重复等优点。,无创性监测,无创血压,心电监护,脉搏血氧饱和度,混合静脉血氧饱和度,无创心功能监测,心排出量,6,1,2,5,4,3,无创监测,心电图监测,心电图监测：利用心电图仪监测心电活动， 对各种心律失常具有独
4、特的诊断价值。,多参数心电监护仪,心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和ST段变化。具有报警和图象冻结功能。,中央监护系统,无创血压,人工测量：人工柯氏音法。柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气（图2）压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到脉搏声，此时认为是高压即收缩压（如图1的P1 点）。继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完全未受挤压（如图1的P2点），也就是作为低压，即舒张压。,无创血压,血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态。在血容量及小动脉正常时
5、，动脉血压能可靠反映左心功能。 影响血压的因素： 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。 优点：无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时测压，省时省力。 缺点：不能够连续监测，不能反应实时血压。不能够反映每一个心动周期的血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面外界因素的影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点。50mmHg时难以精确测量。,脉搏血氧饱和度(SPO2),SpO2通常由脉搏氧饱和度指夹经皮测得。 SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。 基本原理是：HbO2与Hb的分子可吸收不同波长的光
6、线：HbO2吸收可见红光 ，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。根据分光光度计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪 ，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为SpO2百分比值。 计算公式： SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100 具有非侵入性和连续监测的优点。 受末梢血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异等因素影响。,脉搏血氧饱和度(SPO2),临床意义： 间接了解病人PO2高低，了解组织的氧供情况 （氧离曲线图显示： SPO2与PO
7、2在一定范围内呈线性关系，特别是PO2 60mmHg时）,心排出量（CO）,即每分输出量 每搏输出量心率 成人约4-6L CO反映心泵功能的重要指标，通过CO测定可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合征，估计预后，指导治疗。 影响因素包括： 静脉回流量、心肌收缩力大小、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态等影响；以前两者为最根本因素。,无创性心功能监测,超声心动图监测 动态观察不同超声轴面心脏结构变化，心肌收缩活动状态，各瓣膜、大血管的形态变化； 通过测定心脏收缩/舒张末期容积比，测定射血分数（EF）；能判断心功能不全患者的预后； Doppler血流探测可监测血流变化和血管内压力。 胸腔阻抗法
8、循环监测 导体容积的变化量在数值上与阻抗变化量成正比，当长度不变时，容积增加是由于血管扩张、截面积增大引起的。因此，可以利用阻抗的变化来反映血管截面积的变化，据此可进一步判断血管内血流量的变化。判断心脏和循环的变化。动态观察血流动力学变化。,有创性监测,肺动脉插管,有创动脉压监测,中心静脉压,免疫功能紊乱期,中心静脉压,中心静脉压系指上、下腔静脉内压力。反应右心前负荷（血容量）与右心功能状态的指标。 亦可通过测量压力的中心静脉管道提供加盟通路。 左心功能良好时，中心静脉压能提示机体血容量的多少、能够耐受输血、输液速度和容量的程度；可用于危重患者静脉输入营养和提供静脉通路。 正常值及临床意义：
9、CVP正常值为612cmH2O。 小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足， 大于15cmH2O表示右心功能不良、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高； 血压和中心静脉压的综合判断可指导扩容治疗。,颈内静脉置管测压,锁骨下静脉置管测压,中心静脉压与血压之间的关系,表20-1 中心静脉压与血压之间的关系,补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足； 如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全,有创动脉血压（直接测压）,通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。 通过压力连接管和三通开关，使导管
10、尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。 也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。,肱动脉置管,有创动脉血压监测,肺动脉插管（肺动脉压监测）,通过静脉插入带有漂浮球囊的导管，监测左心室的充盈压力。 临床适应证：心机梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸衰竭；严重创伤、烧伤；各种类型的休克等。 可直接监测右心房压力、肺动脉压力，尤其是插至肺动脉最细处嵌頓，在此处测得的压力，称肺动脉楔压（PAWP），很接近肺毛细血管楔压（PCWP），可间接反映左房压与左心室舒张末压（LVEDP），反映左室舒张功能， LVEDP 代表左心室前负荷。 监测PAWP可间接监测左心功能。 可
11、计算心排出量（CO）、心脏指数（CI）等。 PCWP反映左心室前负荷与左心功能状态，反映左房压与左室充盈压。其升高反映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。,其他循环功能监测,尿量 衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一 通常记24小时尿量或出入水量 尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全； 尿量极少或无尿，提示血压60mmHg，肾血管极度痉挛。 体温 皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。 四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好； 四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差。,三、呼吸系统功能监测内容,5.肺功能检测,3.动脉血气分析,2.影像学表现,
12、1.临床症状、体征,呼吸基本参数,呼吸系统功能监测内容,影像学检查,胸部X线胸片 直接获得肺部病变的性状 复查连续对比能反映治疗效果 床旁超声 胸腔探查和心脏功能判定 超声引导下胸腔穿刺,血气分析,是指对血液中的气体进行分析，主要是对血液中的O2和CO2进行分析，是监测呼吸功能的重要手段，还能判断酸碱平衡失调的类型、指导治疗以及判断预后，是当今临床上不可缺少的一项检查。,血气分析参数临床意义及正常值,判断酸碱平衡紊乱的简易方法,五看法: （一）一看pH定酸碱 pH 碱中毒； pH 酸中毒； pH正常：三种情况正常人 代偿性酸碱平衡紊乱 混合性酸碱平衡紊乱 （二）二看原发因素定代谢性、呼吸性 根
13、据病史、或找出直接引起pH变化因素，确定原发性因素 原发性HCO3-或为代谢性； 原发性PaCO2或为呼吸性 若确定有困难，可看HCO3-、 PaCO2 变化率： 变化大的为原发因素,判断酸碱平衡紊乱的简易方法,（三）三看继发性变化定单、混 注意方向、幅度 相反：混合性 方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性 相同: 幅度不在一定范围 超过：混合性 不足* *不足 急性：单纯性（代偿时间不足） 慢性：混合性（有充分时间代偿） 注意：AG代酸+代碱 AGHCO3-,判断酸碱平衡紊乱的简易方法,(四)四看AG,潜在HCO3- ,定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹泻：pH7.12
14、 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原发性变化，定呼酸或呼碱 AG，定AG型代酸， 潜在HCO3-预测HCO3-定代碱,判断酸碱平衡紊乱的简易方法,（五）五看症状、体征和实验室检查，验证诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、 偏低，血清k+ 碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清k+、 血清Cl-,肾功能监测,1.尿量 2.尿比重 3.尿常规和生化,尿量与尿液,血肾功能,四、肾功能监测,1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr,肾小管重吸收功能的评价,尿钠浓度和钠排泄分数,尿/血渗透压比值,尿蛋白含量,尿糖,
15、五、其他器官系统功能监测,肝功能监测,主要指标： 血清胆红素肝脏排泄功能 血清白蛋白肝脏合成功能 凝血酶原时间（PT）肝脏合成功能 凝血因子、均在肝脏合成 谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST） 胆酶分离现象 急性重症肝损伤患者，黄疸进行性加重、酶活性进行性降低，提示肝细胞坏死严重，预后不佳。,胃肠道功能监测,评估要点： 有无恶心、呕吐、呕血，呕吐量 大便的性状和量 有无黄疸和出血倾向 腹部症状和体征 有无肝脾肿大和腹水，肠鸣音的变化情况,凝血功能监测,脑功能监测,严密观察神志、瞳孔大小、对光反射及眼球运动 颅内压监测 成人正常平卧时1.332.0KPa(1015mmHg) 高热（T39）
16、时予以冰帽、冰袋降温 降低细胞代谢及耗氧 脑电图监测 了解大脑的功能和状态；诊断癫痫等 脑血流图监测 反映脑功能状态,六、危重病营养监测和支持,1,营养状态与评估,2,营养支持,营养支持,目的 供给细胞代谢所需要的能量和底物，维持组织器官结构和功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。 “药理学营养”,营养支持,时机选择 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。 早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。在生命体征稳定的前提下，危重病患者应在入ICU后24-72小时开始营养支持。 预计3天不能恢复正常口服
