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1、心肺复苏和脑死亡的相关问题,心肺复苏的病理生理改变,缺氧与代谢性酸中毒 二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒 能量代谢受累，水电解质紊乱 脑缺血再灌注损害,心、脑等重要脏器对缺氧极其敏感,心肌缺血310分钟，ATP减少50%以上，心肌即失去复苏可能。 1.无氧代谢的脑细胞只能维持45分钟即开始死亡。 2.因此，在常温下心跳停止46分钟，即存在大脑不可逆性损害，即是复苏成功，也必定留有神经系统后遗症。,二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒,呼吸心博停止后人体内CO以0.40.8KPa的速度增长。 1. CO可直接抑制窦房结、房室结的传导和兴奋，引起心律不齐、心动过缓，并可兴奋心脏抑制中枢，使心肌收缩无力。 2. C
2、O可使脑血管扩张，形成脑水肿。浓度过高，还可直接造成CO麻醉，抑制呼吸中枢。,能量代谢受累，水电解质紊乱,葡萄糖无氧酵解时所产生的能量，仅为有氧时的1/81/9，故能量供应大量减少。 膜泵功能障碍，膜离子通道失活，造成脑细胞内外离子稳态的改变。,脑缺血再灌注损害,心博停止后，血PH值急剧下降，脑血管的自动调节能力丧失，脑血管扩张。 心脏复跳后，早期脑血流增多，造成脑过渡灌注，引起脑充血、水肿、颅内压增高。 血脑屏障受损，一些毒性代谢产物渗入脑内。,心脏按压的有关问题,胸外心脏按压（Extrathoracic Cardiac Massage,ETCM),又称心脏胸外按压（Closed Chest
3、 Cardiac Compression CCC)或闭式心脏按压（Closed Chest CPR,CCCPR) 胸内心脏按压(Intrathoracic Cardiac Massage,ITCM)或开胸式心肺复苏术（Open Chest CPR,OCCCPR).,胸外心脏按压的指征,1.突然昏迷伴大动脉搏动消失或心音消失。 2.心动过缓或严重循环不足：年长儿心率小于30次/分，新生儿心率小于80次/分，产房新生儿心率小于100次/分。,胸外按压的方法,AHA 1986年规定按压次数为80-100次/分；1992年为80-100次/分，深度为3.755cm，按压占全周期的50% 按压位置在胸骨
4、中下1/3交界处。,胸内心脏按压（OCCPR)适应症,1.常规CCCPR 2.舒张压小于40mmHg 3.体外除颤不成功 OCCPR经验公式：心按压-注药-心脏按压-选择有利时机除颤,给药途径,1.静脉：为首选给药途径，以中心静脉为最佳 2.气管：适用于有气管插管而无静脉通道者，肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮等均可，剂量要加大，肾上腺素0.1mg/kg（相当于扩大十倍）用药总量婴儿不超过5ml,成人不超过10ml 3.骨髓：美国心脏学会规定，静脉穿刺失败3次，或时间超过90秒，应建立骨髓通路。 4.心内注射：不得已时用,骨髓通路永不萎陷的静脉,1.操作方法：局麻下，用16或18号针或骨髓穿
5、刺针，在胫骨粗隆内下方11.5厘米处垂直或呈60度角向下刺入胫骨干，有空陷感，用注射器回抽，观察到有骨髓流出，即确定进入骨髓腔，然后推注1015毫升生理盐水，确保通道通畅，再接输液装置并调节速度。 2.优点：操作简单，穿刺成功率高（首次75%），还可用于快速输液、输血、采集标本 3.注意事项：要避开小儿股骺板，否则可影响小儿骨骼发育 4.并发症：骨髓炎、骨室筋膜综合症、皮下脓肿、脂肪栓塞等,心肺复苏的药物治疗,1.药物治疗的目的 2.给药途径 3.药物的选择,药物治疗的目的,1.提高心、脑灌注压，增加心、脑血流量 2.减轻酸血症，有利于血管活性药物发挥作用，并维持脏器功能 3.提高室颤阈值，为
6、除颤创造条件,不可缺少的药物氧气,复苏时许多因素均可导致严重低氧血症，即使复苏方法正确，也只能提供正常需氧量的1617% 此时，可不必顾虑氧中毒，给病人吸入纯氧 扩大的瞳孔缩小为氧和作用及血液灌注适宜的最早表现，此后皮肤、粘膜方转红润,复苏的首选药物肾上腺素,能兴奋a、B受体 92年美国心脏学会推荐用法：首次1：10000浓度，每次0.1ml/kg（0.01mg/kg)，静注；或气管内0.1mg/kg。35分钟无效，任何通道均为0.10.2mg/kg(1:1000)最大剂量不超过1mg.23次无效后可以20ug/kg.min的速度静滴，直到心跳恢复后以每分钟0.052ug/kg.min的速度维
7、持。,碳酸氢钠,已经不作为一线复苏药物 足量通气、且第一次用肾上腺素后反应不佳时考虑使用，5ml/kg稀释成等渗液 注意冲洗管道，以免影响血管活性药物 双氢醋酸钠（DCA)新型纠酸剂,可用于缺氧或其他原因引起的乳酸中毒,阿托品,能减弱心脏迷走神经张力，加快传导，用于心动过缓、房室传导阻滞 剂量0.010.1mg/kg,静脉注射，5分钟一次，最大剂量每次1mg,三度房室传导阻滞可加大剂量 治疗电机械分离效果不肯定,利多卡因,用于缺血缺氧、酸中毒、心肌病变所引起的频发室早、室速、室颤 剂量：1mg/kg,510分钟重复一次，总量不超过5mg/kg(5%GS稀释为10ml,气管内5ml,静脉、气管、
8、骨随剂量同上) 中毒表现：恶心呕吐、嗜睡、定向力消失、昏迷惊厥、室性异常节律、传导减慢、阻滞,甘露醇,复苏后常规使用 剂量：0.51mg/kg，第一日46小时一次，此后酌情给予,呼吸兴奋剂,因缺氧造成呼吸中枢严重受损和抑制时，使用呼吸兴奋剂会增加耗氧量，加重中枢神经的损害 呼吸道不畅时禁止使用,其他药物,血管活性药物维持血压 纳洛酮可对抗内源性吗啡样物质，解除呼吸抑制，已列入复苏药物 肾上腺皮质激素、利尿剂、镇静剂、能量合剂、苯妥英钠等均可酌情使用,脑死亡的概念,脑死亡是指全脑功能不可逆性丧失 通过先进的生命支持疗法，可在一定时间内维持心跳和循环 脑死亡实际是一种人们不太熟悉的特殊死亡状态 1
9、986年南京草拟了第一个成人脑死亡诊断标准，1989年丹东制定了第一个小儿脑死亡诊断标准试用草案,脑死亡的基本临床表现,有原发或继发严重脑损伤，如脑外伤、出血、占位、呼吸心跳停止所致严重脑缺氧 持续深昏迷：Glasgow评分小于等于3分对任何刺激无反应 无自主呼吸：排除药物等因素的影响 脑干反映消失：瞳孔反射、角膜反射、头眼反射均消失,脑死亡的特殊临床表现特纳氏三联征（Turner trial）,中枢性尿崩症 高血糖：指输糖速度小于等于4mg/kg.分时，血糖仍高于13.8mmol/L 低PaCO：指接受正常或低于正常通气量的患儿， PaCO仍低于25mmHg（1mmHg=0.133KPa）,
10、小儿脑死亡的诊断标准,婴幼儿特别是新生儿、早产儿、对缺氧性脑损伤的耐受性强于成人，年龄越小，预后越难以判断 有人主张新生儿应留观72小时 截至目前，小儿脑死亡诊断尚无统一公认的标准,美国PICU多采用以下诊断标准,排除任何可治性昏迷 无脑皮质及脑干活动的临床迹象 经脑电图和（或）脑血流检查证实 至少两位医生，最好是一位神经科医生检查结果相同 留观24h后临床和辅助检查仍与初诊一致 上述5点均符合，方可诊断,我国儿童脑死亡诊断标准试用草案1989年儿科学会提出,持续深昏迷，无自主运动，对外界刺激无反应 经反复停机实验证实无自主呼吸 瞳孔散大固定，光反射、角膜反射消失 心率固定，对刺激（含静注阿托
11、品）无反应 排除低温、麻醉剂、肌松剂、镇静剂、代谢、内分泌紊乱等因素,脑死亡的补充实验检查,娃娃眼实验，脑死亡时为阴性 前庭冷水实验：儿内注入4C冷水200毫升，不能引起眼球震颤（鼓膜应完整） EEG持续30分钟等电位，即使增益4倍也无脑电波出现,我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。 同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚”。 饮鸩止渴 由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果
12、。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过Verizon Wireless、AT&T和Sprint Nextel三大运营商经销后，谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在 2012年超过苹果iPhone。 表面繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。 用户对谷歌手机的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android手机程序都是垃圾，乱七八糟的”，一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，
13、在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比” 混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户手机上，就是应用程序的混乱和粗燥。 一错再错 为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。 粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个
14、比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。 合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。” 按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的手机市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可避免的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退
15、出几乎是一种必然。 除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。 如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。 木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购手机的时候也同样适用。尤其是很多用户在购买手机的时候， 都会专注于某一个参数，比如要求处理器主频要高达1GHz，但一部手机的整机表现是由多个因素组成，所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手 机的性除了处
16、理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比如运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影 响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。 用户在-财务部员工 老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。 最有城府最有心计的人-人力资源部员工 每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人-研发部员工 技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟 搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没 更多精品文档请访问我的个人主页http:/www.
