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1、心房颤动的 规范化治疗,铜川市人民医院 闫 伟,房颤的定义,体表心电图显示R-R间期绝对不规则； 心电图没有明确的P波，但部分导联（尤其是V1导联）可见大致规则的心房电活动波（f波）； 显示 f 波者，心房周期长度通常200 ms（心房率300次/分）。,心房颤动的流行病学, 正常人群的0.4-1.0% 65岁以上人口的2-5% 80岁以上人口的8.8% 估计中国房颤人群约1000万,0,2,4,6,8,10,12,14,30 -39,40 - 49,50 - 59,60 - 69,70 - 79,男性,女性,年龄岁,The Framingham Heart Study. JAMA March
2、 16, 1994,心房颤动的流行病学,相关研究医院内老年死亡病人的房颤发生情况： 总发生率：35.7% 与性别的关系 男性：37.2% 女性：28.6%,心房颤动的流行病学,相关研究医院内老年死亡病人的房颤发生情况：与年龄的关系 90岁: 54.76%,临床表现,心绞痛与心力衰竭 栓塞 查体：1第一心音强弱不等； 2心律绝对不规则； 3脉搏短绌。,一旦房颤患者心室律变得规则，应考虑以下情况： 1.恢复窦性心律； 2.房性心动过速； 3.房扑及固定的房室传导比率； 4.发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。 如心室律变为慢而规则（30-60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查
3、有助确立诊断。,老年房颤发生相关因素,相关性分析老年房颤发生的独立危险因素： 增龄（P0.0001)：是首位 器质性心脏病，如心肌缺血 心功能不全，心房压力过高 瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全,老年房颤发生相关因素,据相关研究提示： 增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一 心房老化结构重构电重构房颤,房颤的分类（既往）,新发现的房颤,阵发性房颤1，3 （能自行终止）,持续性房颤3 （不能自行终止， 7天）,永久性房颤2,房颤的“3P”分类 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF,1 持续时间7天，绝大多数24小时 2 复律无效或无指
4、征 3 阵发性及持续性房颤均可复发,房颤最新分类 欧洲心脏学会（ESC）2016房颤指南,初发性房颤（initial event) 阵发性房颤（paroxysmal AF) 持续性房颤（persistent AF) 永久性房颤（permanent AF),（1）初发性房颤（first diagnosed Af）： 第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。 （2）阵发性房颤（paroxymal Af）： 房颤持续小于48小时，可自行终止。虽然房颤发作可能持续到7天，但48小时是个关键的时间点，有重要的临床意义。超过48小时，房颤自行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。,
5、（3）持续性房颤（persistent Af）： 房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转复或者直接电转复）。 长程持续性房颤（long-standing persistent Af）： 房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。,（4）永久性房颤（permanent Af）： 房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。 静寂性房颤（Silent Af，或无症状性房颤）： 是分类外
6、较为特殊的一种情况，患者可能以缺血性卒中或心动过速心肌病为首发症状，可以是上述五种类型中的任何一种。,房颤的症状分级 欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）,EHRA I：无任何症状； EHRA II：症状轻微，日常活动不受影响； EHRA III：症状严重，日常活动受到影响； EHRA IV：致残性症状，无法从事日常活动。 EHRA分级是治疗策略选择的重要依据，推荐用 EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（I,B）,临床评价 基本评价,病史和体检 房颤的症状 房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久） 首次有症状的发作和首次证实的时间 发
7、作频率，持续时间，诱发因素，终止方式 药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素,临床评价 基本评价,心电图： 心律（证实房颤） 有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常 胸片：肺实质和血管影是否提示异常,临床评价 基本评价,超声心动图： 瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病 化验：甲状腺功能检查,临床评价 附加评价,运动试验： 心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择c类药物时除外心肌缺血 Holter： 诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况 食管超声： 检测有无左房附壁血栓 指导转复 电生理检查：
8、了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗,房颤的治疗目标,预防栓塞； 心率控制； 心律控制。 药物及非药物治疗的选择 在控制心率方面，药物是第一选择，LA消融则是二线治疗，多用于孤立性Af。手术治疗Af仅用于个别病人，多与其他心脏手术同时进行 不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险评估,确定长期短期治疗目标,对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。 当打算转复时，如果房颤已经超过48小时或是未知，短期抗凝会使病人受益。 如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明确的长期目标。 房颤导致的低血压或心力衰竭加重，
9、需要早期复律治疗。 对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需要恢复窦性心律。 房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。,房颤的治疗策略, 纠正病因和诱因 复律并维持窦律 （药物及非药物治疗） 不能转律者 控制心室率 抗栓治疗,房颤-复律,转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑： 有无指征 成功率 是否能维持窦性心律 药物的不良反应,药物复律,治疗建议（1）,I类推荐 氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特推荐用于房颤的药物复律。(A) IIa类推荐 应用胺碘酮进行房颤药物复律是合理选择。 (A) 如果没有窦房结、房室结功能异常、束支阻滞、 Brugada综合征、器质性心脏病， QT间期
10、延长,并且证明应用安全的情况下, 顿服普罗帕酮或者氟卡胺可用于院外结束持续房颤。在房扑发生时,开始抗心律失常治疗前，应该给予受体阻滞剂或者非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（如维拉帕米）阻止房室结的快速传导。(C) 对于不需要马上恢复窦律的阵发性或持续性房颤病人，应用胺碘酮是有益的。 (C),治疗建议（2）,IIb类推荐 应用奎尼丁、普鲁卡因胺也可以应用于房颤复律，但它们的疗效未被确定。 (C) III类推荐 应用地高辛、索他洛尔进行房颤复律可能有害，不推荐使用。(A) 奎尼丁,普鲁卡因胺,丙吡胺,多非利特不能在院外进行房颤复律。 (B),房颤-复律,目前国内常用药物： 普罗帕酮 胺碘酮 其次 依布利特
11、（复律） 索他洛尔（维持窦律）,房颤复律-药物,1、普罗帕酮: 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次 顿服：对于症状不明显者： 450mg/次（体重70kg),房颤复律-药物,2、胺碘酮 静脉：3-5mg/kg,20min1mg/min 6h0.5mg/min(12-36)h 口服：0.2,tid7d; 0.2,bid7d 维持量：0.1-0.2/d.,房颤复律-药物,3、依布利特 静脉：1-2mg静脉缓推 成功率：新近发生房颤约70% 主要不良反应 尖端扭转VT：2-4%,房颤复律,维持窦律如何选药: 下列情况首选普罗帕酮 无器质性心脏病 高血压无明显左室肥厚
12、及心衰,房颤复律,维持窦律如何选药: 下列情况可选索他洛尔 年轻患者 冠心病 前提：无明显心衰及COPD,房颤复律,维持窦律如何选药: 下列情况可选胺碘酮： 心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚 冠心病 老年人,直流电复律,直流电转复Af是在麻醉状态下实行的同步复律方式；推荐以单相波200J为起始能量，双相波也同样推荐200J。 电转复Af的即刻成功率在7099（与患者Af持续的时间长短有关）。 植入起搏器或除颤器的患者同样可行电复律；放电后可能导致起搏阈值的改变，因此应重新检测起搏器，根据需要调整参数。 电复律的风险：主要是血栓栓塞（发生率约为17）、心律失常。,治疗建议（1）,I类推荐 1
13、.存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的房颤病人，快速心室率对于药物治疗没有适时的反应，推荐立即给予R波同步直流电复律。(C) 2.合并预激综合症的房颤病人存在快速心动过速或者血液动力学不稳定时，推荐立即给与直流电复律。(B) 3.无血液动力学不稳定，但病人不耐受出现的症状时，推荐电复律。复律后反复再发房颤，可以考虑尝试给予抗心律失常药物后重复电复律治疗。(C),治疗建议（2）,IIa类推荐 1. 直流电复律来恢复窦性心律可以作为房颤病人的长期治疗策略的一部分。 (B) 2. 在决定是否反复的心脏复律来治疗复发房颤和房颤症状时，应该合理考虑病人的选择。(C) III类推荐 1. 尽管预防性
14、应用抗心律失常药物，电复律后还是复发房颤，且房颤之间的窦性心律间期很短，不推荐频繁的反复电复律。原 (C) 2. 有洋地黄中毒或者低血钾的病人电复律是禁忌症。 (C),房颤的治疗-控制心室率,控制室率主要用于以下情况： 初发或阵发房颤心室率很快 维持窦律失败的持续性房颤 无症状的老年患者 无转复适应症者 心室率控制的范围： 安静时：60-80bpm 活动时：90-115bpm,治疗建议（1）,类： 1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （B） 2、对于不伴有WPW的快室率患者，推荐静脉应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰的
15、病人应慎用（B） 3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（B） 4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动时的室率在生理范围（B） 5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的（C ）,治疗建议（2）,IIa类： 1、地高辛与一种受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（ B ） 2、药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结或旁路以控制心室率 （B） 3、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁忌的患者的心室率 （C
16、） 4、对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁卡因胺或依布利特 （C）,治疗建议（3）,IIb类： 1、在单独使用或合用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮 （ C） 2、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、依布利特、丙吡胺 （C） 3、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消融房室结 （C）,治疗建议（4）,III类： 1、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（B） 2、未用药物治疗的房颤进行导管消融 （C） 3、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学的恶化 （C） 4、房颤合并WPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂不推荐 （C ）,治疗建议（5）,合并WPW时的室率控制 禁用静
