7·23”甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报告国务院“ 7·23”甬温线特 别重大铁路交通事故调查组二〇一一年十二月二十五日1目 录一、基本情况 ....................................................................................3（一）事故线路情况 .......................................................................3（二）事故列车及司机情况 ...........................................................4（三）事故相关设备情况 ...............................................................5（四）事故地区气象情况 ...............................................................6（五）事故地段治安情况 ...............................................................7（六）事故相关单位情况 ...............................................................7（七）LKD2-T1 型列控中心设备研发、上道情况 .....................11二、事故发生经过 ..........................................................................13三、事故应急处置情况 ..................................................................19四、事故原因和性质 ......................................................................29（一）事故原因 .............................................................................29（二）事故性质 .............................................................................30（三）事故暴露出各有关方面的主要问题 .................................30五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ......................38（一）建议免于追究责任人员 .....................................................38（二）建议给予党纪、政纪处分人员 ..........................................38（三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查 .............56（四）建议对 LKD2－T1 型列控中心设备研发单位依法进行整顿 .................................................................................................562（五）建议对相关单位和人员进行行政处罚 .............................57六、事故防范和整改措施建议 ......................................................57（一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念 .....................................................................................57（二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理 .........58（三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准 .............60（四）切实强化高铁技术设备研发管理 .....................................61（五）切实严把高铁技术设备安全准入关 .................................62（六）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训 .................63（七）切实加强铁路安全生产应急管理 .....................................65（八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作 .........................663“7·23”甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报告2011 年 7 月 23 日 20 时 30 分 05 秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的 D301 次列车与杭州站开往福州南站的 D3115 次列车发生动车组列车追尾事故，造成 40 人死亡、172 人受伤，中断行车 32 小时 35 分，直接经济损失 19371.65 万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于 7 月 24 日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作；要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员7 月 28 日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，4回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论7 月27 日和 8 月 10 日，温家宝总理先后主持召开国务院第 165次、第 167 次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。
按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，7 月 25 日，国务院批准成立了国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组（以下简称事故调查组）；8 月 10 日，根据调查工作需要，国务院第 167 次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各 1 名负责同志和 3 位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长事故调查组下设技术组、管理组、综合组同时，聘请了 12 名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组（其中有全国人大代表 2 名、全国政协委员 1 名、 “两院” 院5士 2 名）邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故线路情况甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长 282.38 公里，为双线电气化铁路（由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理）2005 年 3 月 10 日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值 200 公里/ 小时；2005 年 8 月，浙江省和铁道部批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为 200 公里/小时，预留进一步提速条件；2008 年 11 月，铁道部鉴定中心印发了《关于甬温、温福等运行时速 250km/h 铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函》，将开通运行速度提升为 250 公里/小时该条铁路于 2006 年 2 月 28 日开工建设，2009 年 9 月 28 日投入使用，较批准工期提前 4 个月事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583 公里 831 米处（瓯江特大桥上）该区段 5.8‰下坡，曲线半径 4500 米，超高 110 毫米，跨区间无缝线路，60 千克/米钢轨，Ⅲ型混凝土轨枕桥面距地面高度为 17.4 米事故发6生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格二）事故列车及司机情况。
1.D3115 次列车及司机D3115 次列车型号为 CRH1-046B，编组 16 辆，总长 426.3 米;配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站开往福州南站列车定员 1299 人，事故发生时乘坐旅客 1072 人7 月 22 日 23 时 4 分至 23 日 1 时 30分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常D3115 次列车司机何枥，南昌铁路局福州机务段职工，承担 D3115 次宁波 东站至福州南站的值乘任务2010 年 2月 25 日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准2.D301 次列车及司机D301 次列车型号为 CRH2-139E，编组 16 辆，总长 401.4 米；配属北京铁路局北京动车客车段，自北京南站开往福州站列车定员 810 人，事故发生时乘坐旅客 558 人7 月 23 日 0 时 20 分至 2 时 10 分在北京南动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常D301 次列车司机潘一恒，南昌铁路局福州机务段职工，承担 D301 次宁波东 站至福州站的值乘任务，已在事故中殉职。
2009 年 6 月 23 日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒7精检测合格经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准三）事故相关设备情况1.中国列车控制系统（CTCS ）车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了 CTCSCTCS 根据功能要求和配置应用等级分为 0～4 级（其中 CTCS－2 级应用于200～250 公里/小时 提速干线和高速铁路上，甬温线即采用该级系统）CTCS－ 2 级分两个子系统 ，即地面子系统和车载子系统地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成车载子系统由列车超速防护系统等设备组成2.温州南站列控中心设备温州南站采用的列控中心设备产品型号为 LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电路编码、区间信号机点灯控制、确定行车许可等功能3.甬温线轨道电路甬温线采用 ZPW-2000A 无绝缘轨列 车 运 行 控 制 系 统地 面 系 统 车 载 系 统车 站。