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1、儿童保健医学临床进展,儿科学的概念,儿科学是研究从胎儿期至青少年这一时期小儿生长发育、保健、疾病防治，促进健康的一门科学。 20世纪初，医学在单纯诊治疾病、寻找病原体、研制新药物取得重大成绩，成为控制疾病的唯一途径和最终结局。二战后出现的对流行学重新认识和研究的热潮，吸引了成千上万的医学生和研究人员投入到对疾病、健康、生活方式、环境保护等领域的研究；危险因素及其识别、疾病的人群控制与一级预防、健康促进与社区医学服务、生长发育监测与营养监测等新概念相继出现，直接指向有关提高生命质量和生活质量的重要课题。随着现代化和都市化进程的加速，人们越来越珍惜生命的价值，越来越追祟生命的质量，进而认识到长寿和
2、老年期的体质健康需要从儿童期开始干预。,儿科学的特点：,从目前科学发展的趋势来认识，儿科是以年龄划分为特征的一门学科。 生长发育是儿童期的主要生命现象，严格的儿科年龄跨度应当是从生长发育开始到其停止，也就是从受精卵着床到青春期终止。 儿科处理和研究的对象与问题不仅是个体，而且有群体：不仅包含着生物现象，而且包含着社会一行为现象； 不仅要防治疾病，而且要促进健康。,儿科学的模式转变,从疾病为中心转变为面向群体，提高人类健康水平为中心。 从研究疾病本身转为研究导致疾病发生的高危因素。 儿科学的目的是保护、促进儿童健康。,如何认识儿童保健,儿童保健是研究健康与健康促进的突破口。 基础儿科学深人发展推
3、动了初级卫生保健(PHC)的开展。如初级卫生保健(SPHC)、适宜技术(AT)，生长发育监测一口服补液一母乳喂养一计划免疫(GOBI)生存措施急性上呼吸道感染(ARI)和腹泻(DC)的单项行动计划，儿童期疾病综合管理(MCI)的方案等不断出现。,儿科医师的努力方向,工作目标不仅仅治疗疾病，应当是保护、促进患儿健康。 应当具有高尚的人格，献身精神，娴熟的基本功训练和满足社区医疗服务、患病儿童保健及其他各项需要的相关技术。 儿科医疗的服务宗旨就是“一切为了儿童，为了儿童的一切，为了一切的儿童”。,(1)疾病人群的控制：(2)营养改善；(3)健康促进：(4)儿童意外损伤：(5)环境保护与和平：童的人
4、文特征塑造；(7)儿童权利；(8)女童保护，(9)基础儿科学：(10)前瞻儿科学；(11)社科学。,儿科医师应在下述领域中作出自己的贡献：,一、儿童生长发育,1、物理学评价：,评价儿童生长发育主要应用物理学、生化学、生理学等指标。我国儿童体格生长发育呈长期增长趋势，学龄前儿童生长发育状况调查表明，儿童体格生长与地域、经济状况等因素有关。 城区儿童生长发育好于农村经济发达地区好于经济落后地区。但有些地区农村儿童身高、体重、坐高的增长幅度高于城市儿童，说明农村儿童体格生长处于长期变化阶段，反映出农村经济发展、卫生条件和教育文化的改善对儿童生长发育的促进作用。,学龄前儿童低体重率、生长迟缓率呈下降趋
5、势，而超重、肥胖率呈上升趋势。儿童体型、匀称度在发生改变。 我国07岁儿童体重指数(BMI)的人群参照值已有报告。营养过剩或失衡已经成为威胁儿童健康的重要因素。 对儿童青少年的生长发育状况分析表明，沿海省市儿童少年的水平优于全国平均水平，但地域特征相当明显，东部沿海7省市儿童少年身高、体重、胸围、BMI的发育水平和生长的长期变化高于全国平均水平，南部沿海省市则低于全国水平。 儿童青少年体格生长的地域特征可能与营养、社会经济条件及遗传等因素有关。,2 生化学评价：,利用生化学指标对儿童生长发育的评价表明，贫血患病率仍高达5.57.9，而铁缺乏或铁储量不足高达26.238.4。亚临床维生素A缺乏的
6、报告则在11.129.3不等。北京市郊学龄前儿童水溶性维生素B1、B2及维生素C尿负荷试验表明，3种维生素的缺乏率分别为44.5、37.1和15.6。 资料表明铁缺乏所导致的贫血及维生素的缺乏并非经济水平较低所致，而是与家长及儿童膳食管理人员缺乏营养知识、儿童膳食不合理密切相关。反映基层儿童保健工作存在“重评价，轻指导”的缺陷。,3 生理学评价,体质是指在遗传性和获得性的基础上表现出来的人体形态结构、生理功能和心理因素的综合的、相对稳定的特征。 增强儿童体质的培养，不仅是教育课题，也是卫生保健的重要课题。儿童青少年的体质健康一直备受关注，在中小学保健系统中已经形成较完整的评价和促进体系。,近年
7、来儿童保健工作者已经开始关注学前儿童的体质健康。北京市已于2000年开始正式将儿童体质测定纳入到集体儿童保健工作中，并制定了北京市36岁儿童体质测定标准。利用此标准对北京市1 0所保健示范幼儿园3568名儿童测试表明，优秀儿童比率为51.54，不及格儿童比率为4.45。结果同时显示，肥胖儿童的优秀率仅为16.25，而不及格率达15.63。表明肥胖儿童体质相对落后。,我国真正开始重视儿童心理行为的研究虽然仅有一二十年的历史，但其发展非常迅速。我国已有20多个城市和地区对儿童心理行为问题进行了流行病学调查。常用调查工具有Aclenbac1儿童行为量表(CBCL)、Rutter儿童行为问卷、Corn
8、ner儿童行为量表、儿童感觉统合量表等。这些量表均为多年以前自国外引进，随着时间的推移和社会环境的变化，急需对原量表进行修改和重新标准化。适合我国国情的新量表亟待出台。儿童各种行为问题的检出率为530不等。儿童行为问题的原因目前还不十分清楚，总的倾向是这类儿童存在生物学方面的易感性，同时有个体心理及环境的异常。其中的可控制因素为儿童的成长环境。母孕期不良因素、父母文化水平较低、管教方式不当或家庭中有暴力行为、单亲家庭或隔辈人抚养、家庭不和睦等环境下成长的儿童行为问题较多。长期慢性疾病儿童如肥胖儿童、哮喘病儿童、癫痫儿童、抽动障碍的儿童等行为问题高于普通人群。行为问题的儿童生活质量低于普通正常儿
9、童。提高这些儿童的生活质量需要医生、家长、教师以及社会共同努力，为这类儿童创造宽松、良好、和谐的成长环境。,二、心理行为,1、儿童心理保健,儿童心理保健的任务是以优生为基础，优育为手段，促使社会和家庭为儿童健康成长提供良好的生活条件，满足必要的物质和情感需要以培养良好的生活习惯，规范的社会行为，高尚的思想道德以及健全的人格，充分发挥其社会功能。还应重视高危少年儿童的监护，对情绪和行为障碍患儿要早期发现早期干预。围绕此任务我国儿童保健工作者做了大量的工作。许多地区已把发育评价、行为问题筛查、高危儿监测与早期干预等纳入日常工作。家庭治疗在婴幼儿心理保健中的应用，对于促进婴幼儿智能发育、预防心理行为
10、异常起到了事半功倍的效果。短程游戏式的社会技能训练明显改善了儿童的行为问题。但目前要把心理保健作为我国儿童保健的常规任务还需要从人员培训、知识普及、心理疾病防治方案的制定与执行等方面加强努力。,2、儿童心理发育,随着分子生物学技术和影像学技术的发展，脑科学研究取得了巨大进步，许多基础研究成果已经用于开发儿童智力、诊断和治疗儿童心理行为异常。如利用神经影像学的方法评价儿童脑发育水平、诊断脑发育异常；根据脑电生理的研究，采用脑电生物反馈治疗注意缺陷多动障碍及其他神经心理性疾病；根据神经心理学原理提出儿童心理发育关键期在6岁以前，重视发育敏感期的存在有利于心理发育的促进。,三、新生儿疾病筛选,新生儿
11、疾病筛查关乎国计民生，反映国家或地区的预防保健水平。我国自1981年开展新生儿苯丙酮尿症(PKU)和先天性甲状腺功能减低症(CH)筛查，近年来，又开展了新生儿听力筛查，2003年召开了全国第一届新生儿听力筛查学术会议，2004年出版了新生儿听力筛查培训教材。PKU、CH和新生儿听力障碍的筛查是目前中国的新生儿疾病筛查的主要项目。,对我国580万名新生儿PKU和CH的筛查结果显示我国新生儿PKU的发病率为111144，CH发病率为13009。按此发病率计算在我国每年2000万名新生儿中至少新增PKU患儿1700例，CH患儿6600例，患儿按40年生存期计算，在社会上的人数累计可达33.2万之多，
12、如能对这些患儿及时诊断和治疗，避免智力障碍的发生，其社会意义及经济意义极其重大。我国目前对上述两种疾病的筛查技术基本成熟，筛查质量逐年提高，筛查覆盖率也在不断扩大，在一些大城市如上海筛查覆盖率已达98.3，但各地区发展极为不平衡，全国总的筛查覆盖率约在10左右。扩大筛查的覆盖率是防治PKU和CH的重点。,新生儿疾病筛查的目的在于及早诊断、及时治疗患儿，避免或减少患儿的身体或精神损害。对筛查阳性者的系统管理是提高确诊率，保证患儿得到及时正确治疗的关键。在PKU和CH的筛查中，有些地区对阳性小儿的系统管理已经取得相当多的经验。如建立筛查阳性小儿的随访登记制度，由专人负责，建立档案，与家长签订治疗合
13、同，实行全部或部分免费治疗等。保证确诊患儿治疗率达95以上。这些经验值得进一步推广。,新生儿听力筛查因刚刚起步，其筛查时间、对象、方法的敏感性及特异性等技术问题尚在探索之中。刚刚出版的新生儿听力筛查培训教材将有助于这些问题的解决。新生儿听力筛查的目标是早期发现有听力障碍的儿童，并及时给予干预，使其语言发育和其他精神发育不受影响或少受影响。因此新生儿听力筛查牵涉到妇幼保健、听力学、语言康复等多个学科，筛查模式与质量控制相对复杂，我国尚缺乏能够跨学科的新生儿听力筛查联合专家委员会来协调此项工作，因此要提高新生儿听力筛查工作的质量尚需在总体规划、筛查技术和多学科协作上下功夫，不仅需要专家的参与也需要
14、行政部门的协调。此外，听力障碍儿童的治疗干预远比PKU和CH复杂的多，不仅需要很大的经济支持，更需要家长的耐心和毅力，因此，向家长甚至有些医务人员普及相关的知识，是保证听力筛查质量十分关键的一个环节。,以下为附加内容,以下为附加内容,让更多的农民成为新型职业农民,中央农业广播电视学校 刘天金 20130507 陕西,农业部部长韩长赋： 这是一项基础性工程、创新性工作，要大抓特抓、坚持不懈。 让更多的农民成为新型职业农民（目标） 生产更多更好更安全的农产品供给社会（方向）,一、为什么要大力培育新型职业农民 二、什么是新型职业农民 三、如何加快培育新型职业农民,一、为什么要大力培育新型职业农民,（
15、一）深刻背景 农村劳动力持续转移,“人走村空”问题愈演愈烈 2012年我国农民工数量达到2.6亿，每年新增900-1000万。 四川抽样调查： 26% 举家外出农户 20% 留守农户 转移比例平均60%，高的70-80%,一、为什么要大力培育新型职业农民,（一）深刻背景 农村青壮年劳动力大量外出，“老人农业”“妇女农业”“小学农业”问题日益凸显 陕西抽样调查： 72% “80后”“90后”青壮年劳动力（农民工） 55岁 务农农民平均年龄 63% 妇女 83% 初中及以下文化程度,四川抽样调查： 务农农民50岁以上54%，60岁以上30%，70岁以上13%； 妇女60%； 初中及以下90%。,一
16、、为什么要大力培育新型职业农民,（一）深刻背景 农村新生劳动力离农意愿强烈，农业后继乏人问题步步紧逼 新生代农民工 76% 不愿再回乡务农 85% 从未种过地 （国家统计局2010年10省调查：90%的新生代农民工没有从事过一天的农业生产活动）,一、为什么要大力培育新型职业农民,（二）紧迫课题 “谁来种地”“地如何种”？,党的十八大：坚持和完善农村基本经营制度，构建集约化、专业化、组织化、社会化相结合的新型农业经营体系。 国务院常务会议：要采取有效措施，使一部分年轻人愿意在农村留下来搞农业，培养和稳定现代农业生产队伍。 中央经济工作会议、中央农村工作会议：要稳定完善强农惠农富农政策，充分保护和调动农民生产经营积极性，使务农种粮有效益、不吃亏、得实惠。 2013年中央一号文件：农村劳动力大量流动，农户兼业化、村庄空心化、人口老龄化趋势明显，农民利益诉求多元，加强和创新农村社会管理势在必行。 十二届全国人大一次会议（政府工作报告）：要采取有效措施，稳定农业生产经营队伍，积
