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1、 大面积脑梗死的护理 急诊内科 徐丽丽 2016.10.13 内容简要 1疾病相关知识介绍 2病史介绍 3护理诊断 4护理目标，措施及效果评价 5健康教育 疾病相关知识介绍 非心律 失 常 定义 诊断 临床表现 治疗 脑梗死 又称缺血性脑卒中， 系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。 分类：脑血栓形成 (cerebral thrombosis) 脑栓塞 (cerebral embolism) 脑梗死（ cerebral infarction CI） 一、脑动脉粥样硬化 二、脑动脉炎 三、其他 临床表现 脑梗死好发者为 50 60岁以上的人群，
2、常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。 约 25%患者病前有短暂性脑缺血发作史。 起病前多有前驱症状，表现为头痛。头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。 起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。 多数患者症状经几小时甚至 1 3天病情达高峰 。 临床表现 神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。 常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等。 如大脑中动脉闭塞引起三偏征 交叉（一侧颅神经麻痹对侧运动或感觉散失）或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。 特殊类型的神经功能缺失，提示小血管病变所致的皮层或腔隙
3、性梗死。 临床诊断 实验室检查： 1.脑脊液检查 2.血尿便常规及生化检查 其他辅助检查： 1.脑 CT扫描主要表现： 1.24-48h病灶的低密度 2.局部脑组织肿胀 3.致密动脉影 2脑 MRI检查 3.DSA、 MRA、颈部血管超声 脑梗塞的治疗 Brain protection treatment early thrombolysis 调整血压 Hyperbaric oxygen tank treatment Adjust blood pressure treatment 高压氧舱治疗 Control brain edema 防止脑水肿 On the antiplatelet aggr
4、etion treatment 抗血小板聚集治疗 脑保护治疗 早期溶栓 早期溶栓 早期溶栓是指发病后 6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶 :是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。 防止脑水肿 当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用 20%的甘露醇 125250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。 高压氧舱治疗 高压氧舱治疗脑血栓形成的作用 提高血氧供应，促进侧枝循环形成； 在高压氧状态下正常脑血管收缩，增 加病变部位脑血液供应； 脑组织有氧代谢增强，能量产生增多 ，为神经组
5、织的再生和功能恢复提供 物质基础。 病史介绍 现病史 ： 患者 17床，贾成英，女性， 84岁，系“突发意识不清五月余”于 2016.7.27 16： 34入院。神志模糊，意识不清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，眼球运动不能配合，伸舌不能配合，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心律不齐，房颤律，双下肢不肿，双上肢肌张力增加，入院 体温 362 、 心率98次 分、呼吸 20次 分、血压 129 51 Hg，SPO298%,带入气管套管、胃管、尿管，患者全身可见散在脓包，右髋部有 2cm*1.6cm三期压疮，左髋部可见明显色素沉着，入院后予告病重，心电监护，吸氧，吸
6、痰PRN，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，抗感染、抗栓、调脂、控制心室率、调脂、营养神经改善循环等治疗。 病史介绍 入院诊断：大面积脑梗死 球麻痹 高血压病 高血压心脏病 心功能三级 心房颤动 2-糖尿病 肺部感染 病史介绍 既往史： 患者有高血压病史多年， 2016.2.11夜间突发意识不清，不能言语，同时左侧肢体无力，紧急送至安医一附院，头颅 CT：右侧大脑半球大面积脑梗死，立即予抗凝调脂脱水气切治疗，后病情好转不明显转入我科继续治疗。 病程经过： 患者 16.7.27入院时血钾： 3.0mml/l，遵医嘱予枸橼酸钾 2包鼻饲 st，氯化钾 3g稀释后鼻饲，长期鼻饲氯化钾缓释片 Tid,后复
7、查血钾3.9mmol/l， 7.29患者痰液较多，予振动排痰一次，及时吸痰， 7.30患者腹泻，水样稀便，遵医嘱予蒙脱石散一包鼻饲 st，未见好转，又予小檗碱 3粒鼻饲 st， 7.31患者仍有腹泻，遵医嘱予蒙脱石散 1包鼻饲 st，长期鼻饲双气杆菌三联活菌 630mgbid，后好转， 8.14患者试堵气管套管，出现胸闷气喘，痰液增多，遵医嘱予甲强龙 40mg静推 st，后好转，未再堵管， 9.6患者颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，予安多福消毒后涂皮肤保护膜， 9.12患者病情稳定，遵医嘱予停病重护理，停心电监护。目前患者痰液较少，夜间能安静入睡。 辅助检查 项目 日期 痰革兰染色查真菌 痰革兰
8、染色查细菌 16.7.28 未检出孢子及菌丝 检出少量革兰阳性球菌和检出少量革兰阴性杆菌 16.8.12 未检出孢子及菌丝 检出革兰阳性球菌 16.8.19、8.25、 9.8、 9.9 未检出孢子及菌丝 检出少量革兰阳性球菌 2016.9.28 未检出孢子及菌丝 检出少量革兰阳性球菌和检出革兰阴性杆菌 辅助检查 日期 项目 16.7.27 16.8.6 16.10.10 参考值 单位 凝血酶原时间 13.6 9-13 s BNP 120 0-100 ng/L Hs-CRP 14.253 0-3.3 Mg/l D-D二聚体 1.16 0-0.55 ng/L 血钾 3 3.9 4.2 3.5-5
9、.5 mmol/l 白蛋白 33.6 34.2 33.0 35-55 g/l 尿白细胞 1116.2 23750.8 0-18 /ul 辅助检查 床边胸片示：双肺呈慢支样改变，左侧胸膜钙化可能，气管内插管影，主动脉粥样硬化 血 RT、肝肾功能、糖基化血红蛋白、血沉、大便常规隐血未见异常 护理诊断？护理措施？ 护 理 诊 断 P1 意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关 P2 清理呼吸道无效：与气管切开痰液较多不能自主排出有关 P3 感染：与各留置管道、侵入性操作有关 P4 排便形态异常 ：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关 P5 吞咽困难：与意识障碍有关 P6 皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白
10、血症有关 P7 电解质紊乱：低钾血症 与长期鼻饲、饮食单一有关 P8 语言沟通障碍：与大脑语言中枢 功能受损有关 护理诊断 P9 生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关 P10 营养失调 低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有关 P11 废用性萎缩：足下垂 P12潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关 P13照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关 P14 潜在并发症：低血糖昏迷 P15 有管道脱落的危险：与意识障碍有关 P16 潜在并发症：脑疝，心力衰竭 护理措施 P1:意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关 护理目标： 病人意识障碍无加重或程度较前减轻 措施： 1.加强基
11、础护理及生活护理，协助翻身拍背 2.饮食护理，教会病人家属鼻饲的注意事项 3.保持呼吸道通畅，吸氧，吸痰 prn 4.遵医嘱予营养神经、醒脑药物：纳洛酮 4mg静推 qd 5.密切观察生命体征变化，做好记录 效果评价： 病人目前仍处于神志模糊状态。 护理措施 P2:清理呼吸道无效：与患者长期卧床、高龄气管切开痰液较多，不能自主咳出有关 护理目标：保持患者 呼吸道通畅 措施： 1.保持室内空气流通，定时换气。 2.予头偏向一侧，勤翻身拍背，给予振动排痰 3.遵医嘱予长期静脉滴入抗感染化痰药物：美罗培兰、替考拉宁、溴己新，NS2ml+糜蛋白酶 4000iu长期雾化吸入 bid，减少痰液粘稠 4.间
12、断吸氧，气切护理 bid，及时吸痰，观察痰液的量、色并做好记录，遵医嘱予定期送检 5.心电监护，监测血氧。 效果评价：病人痰液较前减少，肺部湿罗音较前减少， SPO295%以上。 护理措施 P3：感染：与各留置管道、侵入性操作有关 护理目标： 感染得到控制，各炎症指标、体温正常 措施：根据药敏实验结果， 遵医嘱予长期静脉滴入与鼻饲抗感染药物：美罗培兰、替考拉宁、美洛西林、阿莫西林、大蒜素 1.胃管的护理措施：（ 1）每次喂药或食物前后均应注入 20ml温开水，每次量不要超过 200ml，每次间隔时间大于 2h，每次鼻饲时抬高床头，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反折 （ 2）每月更换胃管 2
13、.导尿管的护理：（ 1）妥善固定导尿管，防反折及扭曲，翻身时防止牵拉 (2)保持会阴部清洁，会阴护理每天 BID，遵医嘱予 NS250ml膀胱冲洗 qd （ 3）尿管每月更换一次 3.气管切开护理（ 1）严格执行无菌操作，每日护理 BID（ 2）吸痰先吸气管切开处，再吸口鼻，每次更换吸痰管 效果评价：患者于 8.13、 8.14存在体温最高 37.5现象， 8.15后体温恢复正常 各炎症指标，还未至正常范围，尿常规，痰仍能找到细菌遵医嘱继续予长期口服抗感染药物 护理措施 P4:排便形态异常 ：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关 护理目标： 患者排便正常 措施： 每日管床护士评估病人排便情况：
14、便秘： （ 1）按 时翻身，指导家属如何在床上活动，进行腹部环形按摩 （ 2） 指导鼻饲粗纤维的食物及水 （ 3） 遵医嘱予乳果糖分次口服 腹泻： （ 1）严格记录病人排便次数、量、性状、患者每日入量，注意脱水征。 （ 2）给予鼻饲少渣、低脂、易消化、低纤维素的流食，避免生冷、刺激性食物。 （ 3） 注意腹部保暖，嘱患者家属多鼻饲水以防频繁腹泻引起脱水。 （ 4）注意保护肛周皮肤，嘱病人便后使用软纸擦拭，每日用温水清洗肛门，并涂赛肤润、皮肤 保护膜保护皮肤。 （ 5） 遵医嘱予蒙脱石散一包、小檗碱 3粒鼻饲 st、长期口服双气杆菌三联活菌 630mgbid 效果评价：患者于 8.19-8.22
15、四天未解，其他时间大便基本能正常。 护理措施 P5:吞咽困难：与意识障碍有关 护理目标：防止食物返流引起气道梗阻 措施： 1.予胃管行鼻饲饮食 2.每次鼻饲时床头抬高，鼻饲结束后半小时后再进行翻身 效果评价：患者未出现气道梗阻 护理措施 P6:皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症、导管固定器压力有关 护理目标：患者在住院期间三期压疮痊愈，不再出现新的压疮 措施： 1. 保持床单位清洁干燥卧气垫床，建立翻身卡，使用 R形垫，脚圈，定时翻身，避免局部长时间受压 2.患者全身可见散在脓包，右髋部有 2cm*1.6cm 三期压疮，予定期泡沫敷料换药。 3.颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，气切护理时应动作轻柔，予安多福消毒后涂皮肤保护膜，定期调整导管固定器的位置和垫纱布。 4.指导病人家属鼻饲营养丰富的食物 5.遵医嘱静脉
