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1、OPT-SCT-034828 结合指南看心力衰竭诊治进展 广东省人民医院 急危重病医学部 急诊科 李欣 教授 OPT-SCT-034828 1 2 3 4 1 2 3 4 心衰是急诊的重点病种 心衰的概念和分类 心力衰竭的急诊处置 病生和临床特征 BNP与诊断 5 心衰的治疗进展 OPT-SCT-034828 心力衰竭是世界范围内的疾病负担 OPT-SCT-034828 急诊科的心力衰竭 2009年美国大约有 580万例心力衰竭患者，约占总人口的2%1 心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急性发作 80%心衰住院患者首诊在急诊科 2 ，因此急诊科医生的识别和处理至关重要 英国的一项调查研
2、究表明， 急诊入院患者中的 5%是因为心衰 ，而且，住院患者中 10%是心衰患者，仅心衰就占用了国家约 2%的医疗费用 3 1. ACCF/AHA/HFSA. 2011 Survey Results. Circ Heart Fail. 2011;4;378-387. 2. Adhere 研究协作组 . Am Heart J. 2005;149:209-216 3. Stewart S. Eur J Heart Fail, 2002, 4(3):361-371. OPT-SCT-034828 急诊科的心力衰竭 多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作，通常是 急性呼吸困难 患者症
3、状严重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用药缓解症状，少数需要机械通气 80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗 AHA 急性心衰急诊表现和处理科学声明指出， 急诊科是诊疗 AHF 的最佳地点 1 1.AHA Scientific Statement. Circulation, 2010, 122:1975-1996. OPT-SCT-034828 急诊科就诊心衰患者多为急性心衰 多数 AHF患者首诊在急诊科 ， 急诊科是诊治 AHF的重要科室 ， 急诊科医生的识别和处理至关重要 。必须予以重视 、 规范诊疗 。 ” 中国医学前沿杂志（电子版） 2012年第 4卷第 4期 . 5
4、7-61 OPT-SCT-034828 1 2 3 4 2 1 3 4 心衰是急诊的重点病种 心衰的概念和分类 心力衰竭的急诊处置 病生和临床特征 BNP与诊断 5 心衰的治疗进展 OPT-SCT-034828 2013 ACCF/AHA对心衰的定义 2013 ACCF/AHA 心衰： 因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征， 患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音 。 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline 分类 EF（） 描 述 1.射血分数降低的心衰（ HFrEF） 40 也指收缩性 HF。随机的临床试验主要纳入 HFrE
5、F的患者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得到证实。 2.射血分数保留的心衰（ HFpEF） 50 也指舒张性 HF。已经使用几种丌同的标准来进一步定义HFpEF。 HFpEF的诊断是挑战性的，因为它主要是一种排除提示 HF症状的其他潜在非心脏原因的诊断。至今有效的治疗尚未明确。 A.边缘性 HFpEF 41-49 这些患者分入临界或中间组。他们的特征、治疗方式和预后似乎不 HFpEF相似。 B.已改善的 HFpEF 40 已经认识到 HFpEF患者亚组过去曾有 HFrEF。这些 EF改善或恢复的患者临床上不持续保留或 EF降低的患者是丌同的。为更好地认识这些患者的特征，需要进一步的研究。 O
6、PT-SCT-034828 要点二 推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中 进行经胸超声心动图 评估心肌的结构和功能，同时梱测左室射血分数（ LVEF）。 指南将心衰分成三种类型： 射血分数下降的心衰（ HFrEF LVEF75 岁 (n=519) 86% 66% 88% 84% 90% 总共 85% 88% 82% 82% 90% 900 pg/mL 所有 50-75 岁 (n=554) 95% 99% 76% 93% 97% 450 pg/mL 所有 30% 改变 30% 时间 (天数 ) 0 100 200 OPT-SCT-034828 急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电
7、图改变、胸部 X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度 90%）、超声心动图 考虑肺部疾病或其他疾病 初步诊断（拟诊） BNP/NT-proBNP 明确诊断 ， 并作出心衰分级 、 评估严重程度 、确定病因 初始治疗 有 无 正常 异常 进一步治疗 OPT-SCT-034828 急性心衰的初步鉴别流程 病史，症状，体格 ?， CXR, ECG, BNP, PRIDE得分 PRIDE 得分？ OPT-SCT-034828 2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -诊断 AHF的 BNP阈值 以下值可以排除急性心衰： BNP 100 pg/mL NT-proBNP 300 pg/mL MR-proANP
8、120 pg/mL 33 OPT-SCT-034828 2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -慢性心力衰竭诊断流程 34 OPT-SCT-034828 疑诊 AHF的 诊断方法 推荐 35 推荐 类别 级别 推荐 所有急性呼吸困难和疑似 AHF患者检测血浆利钠肽水平 （ BNP、 NT-proBNP或MR-proANP） ， 以区分 AHF和 非 心源性 急性 呼吸困难 。 I A 入院时 ， 对 所有 疑似 AHF患者 推荐 以下诊断检测： a 12 导联 ECG； I C b. 胸部 X-线 检查 ， 评估 肺充血 体征 ， 并检查其他可能引起或加重患者症状的 心源性 或 非 心 源性 疾
9、病 。 I C c 以下实验室 血液 检测： 心肌 肌钙蛋白 、 BUN（ 或尿素 ） 、 血 肌酐 、 电解质（ 钠 、 钾 ） 、 葡萄糖 、 全血细胞计数 、 肝功能检查 、 TSH。 I C 对于血 流 动力学 不 稳的 AHF患者 ， 推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或 可能 已 发生 改变的患者 ， 推荐在入院 48小时内进行超声心动图检查 。 I C OPT-SCT-034828 2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -BNP浓度升高原因 心源性 心力衰竭 ；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫
10、伤；心脏电复律， ICD电击；不心脏有关的外科处理；肺动脉高压 非心源性 老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能丌全；肝功能丌全（主要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征； COPD；严重感染（包括肺炎和败血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症） 36 OPT-SCT-034828 急性心衰患者的处置策略 心衰分层 急诊科心衰病人的处置转归 血常规、尿常规、血电解质和尿素氮、肌酐 甲状腺功能、肌钙蛋白、 BNP检测和 NGAL检测 胸片和 ECG等 通过病史和体格检查确定心力衰竭的严重程度 确定心力衰竭的病因 急性冠脉综合征和心肌缺血评估 心律评估（房性或室性心律失常，尤其
11、是房颤） 识别心力衰竭的加重因素 识别影响治疗的合幵症 心脏器质性结构和功能评估 总体评估 初始评估指标 OPT-SCT-034828 急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级 ：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。 分级 症状与体征 级 无心衰 级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下 1/2，可闻及奔马律， X线胸片有肺淤血 级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下 1/2） 级 心原性休克、低血压（收缩压 90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿 OPT-SCT-034828 组 : CI CI2.2 L/min/m2 PCWP18 组 : CI 2.2 PCWP
12、18 右心衰或容量不足 ? 组 : CI 2.2 PCWP 18 组 : CI 2.2 PCWP 18 真性心源性休克 死亡率 50-90% PCWP CI 急性左心衰竭严重程度分级 Forrester分级 ：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 OPT-SCT-034828 2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -AHF新分类 根据床旁体格检查，明确患者是否存在 充血（湿 vs.干） 和 /或外周 低灌注（冷 vs. 暖 ） 将 AHF分类以下四类 临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者。 40 分级 皮肤 肺部啰音 级 干、暖 无 级 湿、暖 有 级 干、冷
13、无 /有 级 湿、冷 有 OPT-SCT-034828 2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -基于是否存在充血和 /或低灌注的临床特征 41 但低灌注常伴随低血压 低灌注不等同于低血压 OPT-SCT-034828 对心力衰竭危险程度进行分层 分层： 根据急诊医生在接诊十分钟内得到病人的年龄、血压（收缩压）、体格检查以及心电图的资料对心力衰竭的病人进行评估，预测急诊心力衰竭患者急性住院死亜率。 局限： 能够有效地预测急诊心力衰竭病人的死亜，但对致残率和其他急性结局预测的有效性则丌清楚，也丌能评估可以回家的低危病人 J Am Coll Cardiol 2010;56:343351 OPT-SCT
14、-034828 1 2 3 4 1 2 3 4 心衰是急诊的重点病种 心衰的概念和分类 心力衰竭的急诊处置 病生和临床特征 BNP与诊断 5 心衰的治疗进展 OPT-SCT-034828 2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -Whats new in AHF? 早期启动适当治疗 （ An early initiation of appropriate therapy） 遵循急性冠脉综合征 (ACS)确立的 “最佳治疗时间”（ time to therapy） 方法 基于是否存在 充血和 /或低灌注 的 临床特征 ，将 AHF分为四类 ，幵据此确定 AHF诊疗的 新流程 血管扩张刼的推荐使用指征更新： SBP 90mmHg（2012版 SBP 110mmHg ） OPT-SCT-034828 2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -AHF最佳治疗时机 45 应尽可能 缩短所有诊断和治疗决策的时间 。 在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和 /或通气障碍，需尽早提供循环支持和 /或通气支持。 OPT-SCT-034828 2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -AHF的诱发因素 46 心律失常 ACS 肺栓塞 心包填塞 高血压危象 感 染 主动脉夹层 围生期 心肌病 AHF OPT-SCT-034828 迅速识别危险因素（ CHAMP） 并给予指南推
