创伤性休克的急救护理

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1、创伤性休克的急救护理 急诊科 黄春艳 休克是临床上较为常见的一个急症，系由于各种致病因素引起有效循环血量下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍 其临床表现为面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细速、尿量减少及神志迟钝、血压下降等。 休克的特征为微循环障碍，临床上各科均可遇到。不论其病因如何，导致休克的根本因素为有效血容量锐减，最终使组织缺血、缺氧，细胞代谢异常，造成细胞死亡。 因而，早期诊断休克，及时处理，同时积极查找病因，对于挽救患者的生命有十分重要的意义。 是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤 大出血等使 有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以

2、及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。 创伤性休克 创伤性休克的病因 1 交通事故（ 65%） 2 机器损伤（ 12%） 3 坠落伤 （ 12%） 4 其他伤 （ 11%） 造成以上四类创伤的主要因素是 暴力 创伤后休克的评估 1、脉搏检查，估计血压，评估心输出量。 2、毛细血管再充盈试验，再充盈试验迟缓是组织灌注不足最早的指证之一（正常毛细血管充盈时间为 2s） 3、评估意识状态，在无头部创伤情况下意识状态是脑血流灌注的可靠指证。患者有明显意识改变，可考虑严重组织灌注不足，护士运用外观预测对休克患者进行评估，并采取相应措施。 休克的致伤因素 创伤性休克发生的原因：

3、胸部创伤伴血气胸，腹部创伤伴肝破裂、脾破裂，严重骨盆骨折、四肢骨折，其他严重创伤。不同的致伤工具与损伤程度有较大差异，致伤因素与致伤部位是初步评估伤情的首要方面，护士应向目击者、肇事者、家属了解有关致伤方式、着力点等情况后进行分析评估 失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见的原因。休克的失血量随着年龄、性别、健康状况以及失血的速度而有所不同。一般来说， 1次突然失血量不超过总血量的 1/4（约 1000-1250ml）时，机体通过神经体液的调节，可代偿地维持血压在正常范围；如失血达到总血量的 l 3（约 1500m1）以上时，由于大量血液流失，有效循环血量减少，微循环灌注不足，加上血红蛋白

4、丢失，造成全身组织和器官的缺氧，重要脏器机能紊乱和组织代谢失调，即发生休克。 因此，对严重创伤要有全面认识，尤其对失血量，必须有充分的估计。两处大骨折，失血量可达总血量的20 -40。成人股骨干一处骨折可失血 500-1500ml，严重骨盆骨折失血量可达 2500-4000ml。此外，大量血浆和细胞间液外渗，对循环功能同样有不良影响，如严重挤压伤。 一般来说，失血量超过总量的 1 4时就可能导致休克，但伤员对急性失血的耐受能力差异颇大。对一次性的大量失血，必须考虑到潜在休克的危险，而给予及时的治疗。 严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激。

5、如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液瘀滞在微血管网中，有效循环量减少而发生休克。 严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙中和瘀滞在微血管内，有效循环量进一步下降，亦可引起休克 创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血

6、液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血循环在动力学上发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环量减少，动脉压下降，导致中毒性休克。此外，毒素直接损害组织及增加毛细血管的通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克的演变加速和程度加重。 1.意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或激动当休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷但亦有少数患者休克初期神志清醒，仅反应迟钝、淡漠、神志恍惚，应引起高度重视 2.皮肤：苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正常。 3.脉搏：虚细而数，按压稍重则消失，脉率为 100-120次分

7、，有时寸口位桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。 4.血压：一般来说，若血压下降超过基础血压的 30，而脉压差又低于 4kPa，则应考虑休克。 5.中心静脉压：正常值是 0.588-1.176kPa，在创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可降低。 6.呼吸：常有呼吸困难和发绀发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难 7.尿量：若每小时尿量少于 25ml，说明肾脏血灌流量不足，常提示有休克存在。 8.甲皱微循环：显微装置下观察甲皱处毛细血管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时红细胞凝集，血流不均，最后血管内微血栓形成 创伤性休克

8、应遵循 “ 抢救优于诊断，优先处理致命伤 ” 的原则，及时发现休克早期的症状，处理好呼吸道阻塞、活动性出血等情况，防止和避免增加损伤。 接收到病人后，立即将病员安置在抢救室，给予中凹位，头躯干抬高20o 30o，以利膈肌下移，促进肺扩张；下肢抬高 15o 20o，以利增加回心血量及排出量。有呕吐时将头偏向一侧。并尽量不要搬动患者。 卧位 彻底清除口腔、呼吸道内的血块、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口咽通气管。为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度需达40% 50%，流量 4L/min6L/min，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即行气管内插管或用人工呼吸相辅助呼

9、吸。 呼吸支持 1、 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。应分秒必争，迅速建立 2条 3条静脉通道，使用大号静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。 迅速扩充血容量 2、 严重休克者有条件最好采用中心静脉置管，可快速补充血容量。又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者量比 21 31。早期输液速度可达 2000ml/h 30

10、00ml/h，以维持有效循环。最好在 CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。 迅速扩充血容量 血容量是否合适的简单的临床判断可从以下几方面观察： 1.颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈； 2.肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足； 3.当病人采取半卧位或半坐位时，心率及血压有无明显改变，若有改变表示血容量不足； 4.让病人平卧将下肢抬高 900，若血压上升表示血容量不足； 护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。 备血 去除休克诱因 急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动性出血。对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝线结扎

11、。如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、静脉出血可用小血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带暂时止血。并注重准确记录上止血时间，每间隔 1h开放止血带 5min以防肢体坏死。夹闭时间，上肢不得超过 1.5h，下肢不超过 2h，有条件时进行清创术和止血。对于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行手术探查止血。 去除休克诱因 开放性骨折合并伤出血的患肢，处理：原则上应迅速进行伤口清创。骨折部位应妥善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折应用夹板固定并制动患肢；若为多根多处肋骨骨折应给予宽胶布或多头带固定胸壁；若为颈椎骨折应用颈托固定制动等。剧烈疼痛可反射性引起血管

12、扩张、血压下降，加重休克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲马多等止痛药。 药物治疗 休克时，由于组织缺血、缺氧、体内酸性代谢产物蓄积，发生了不同程度的酸中毒。根据实验分析报告给予碱性药物，如 5%碳酸氢钠等，可直接提供碳酸氢根，作用迅速迅速准确。 药物治疗 患者在充分补充血容量，纠正酸中毒的基础上应用了血管活性药物如间羟胺、多巴胺，以解除微动脉和微静脉痉挛，改善微循环和重要器官血液供应，随时观察血压，一般将血压维持在 12.0/8.0kPa时停用。 使用血管活性药物的注意事项 使用血管活性药物时应从小剂量开始并随时注意血压的变化。注意： 1.根据血压调节滴速。 2防止药物外渗，以免引起局部

13、组织坏死。 3注意保护血管。 抗生素的应用 休克为危重表现，机体抵抗力降低，适当采用抗生素对防止局部或全身感染均有益，当肾功能不全而出现少尿时，应减少剂量，以防蓄积中毒，并应选用对肝、肾、造血、胃肠道和神经系统无害的抗生素。 做好术前预备 手术治疗是最有效的急救方法，创伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤、腹部脏器破裂及复合性损伤等，必须进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前预备。 转运与途中监护 心电监护、氧疗、扩容 中医治疗 一 辨证论治 1 凡汗出淋漓不止，四肢冰冷，两眼似开似闭，面色苍白，肌肉松弛，两手撒开，脉微细者为 虚证 、脱证 。治疗常用方有

14、 参附汤 救脱汤收汗汤 2凡神志昏迷，牙关紧闭，两手捏拳，咽喉间涎痰壅盛作声，两眼紧闭，脉玄急或洪数者，为 实证 、闭证 。 治疗常用方有 苏合香丸 涤痰汤 。 中医治疗 二 针灸法 一般针刺宜于闭证，灸法宜 于脱证 针刺穴位：十宣、人中、涌泉 灸法：灸关元或气海穴，或两穴同灸 以苏醒为度 中医治疗 三 其他方法 1 掐法：指掐压人中穴，以苏醒为度 2 淬醋法：用煨红的木炭或铁器在火中煨红，淬于醋中，当即有一股酸气上冒，以之熏病人鼻孔，以苏醒为止 严密观察病情变化 血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔 15min 30min测量血压 1次，并进行记录

15、，直至血压稳定后，减少测量次数。 严密观察病情变化 注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。 呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行密切观察并及时报告医师进行有效的对症处理。 严密观察病情变化 1、 低体温是严重创伤患者发生凝血的重要因素之一 ， 对其防治应予以重视 ， 对体温不升者常规复温法多为热水袋加被服保温 、 低温电热毯复温 、 空气调温等 ， 多功能生命监测仪体温监测等 。 严密观察病情变化 2、以上方法效果不理想时（尤其在冬天室外温度低，大量快速补液的情况下），可采用了常规复温法 +改变复苏液的温度来调节体温收到良好效果。即将液体放入70 80 温水中，静置 2min4min，液体温度即可达到 35 42 。有条件者，可使用贝格CBW686型干式输液输血加温器，1min可达到所需温度。 严密观察病情变化 3、临床实践证