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1、文档之家-http:/ 徐建国,文档之家-http:/ against pain, dont suffer in silence,疼痛发病广泛，治疗不充分，影响深远 2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示： 在30,701名反馈者中，有5,627 人(18%)有中到重度疼痛 平均疼痛持续时间是7.0 年 1.304人(62%) 不能工作 529人(22%)由于疼痛患有抑郁症 459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人(22%)去看疼痛专科医生 参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡,文档之家-http:/ 急性疼痛的机
2、制研究仍待完备，慢性疼痛尤其是神经病理性疼痛的研究尚在起步阶段,文档之家-http:/ 从主要研究脊髓疼痛调控向研究脑和脑干感受疼痛机制的方向发展 研究无外周伤害感受器传入时等当量伤害刺激引起的生物标记改变，即疼痛也是一种体现,文档之家-http:/ CT技术 采用寡核苷酸微阵列技术，研究基因的改变以及蛋白组学的改变 研究边缘系统，前脑，S1，S2，下丘脑，纹状体，脑干等部位的疼痛调控作用 研究疼痛传导途径及调控 研究小胶质细胞和星形细胞及其标记物,文档之家-http:/ 付作用高危人群的确定和分层 区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物 联合镇痛和多模式镇痛,文档之家
3、-http:/ 肌注度冷丁是主要治疗方法 2.上世纪80年代到90年代 硬膜外吗啡镇痛的时代 3.上世纪90年代后 PCA时代 4.当今多模式镇痛.超前镇痛.和PCA时代,文档之家-http:/ 从症状治疗到机制治疗，即认为只有在机理上产生突破并衍生新的相对性治疗才能取得治疗的真正进步 WHO三阶梯治疗的改进，微创疼痛治疗贯穿于一、二、三线药物治疗的始终，三阶梯治疗原则和内涵有很大改变。,文档之家-http:/ 平衡镇痛或多模式镇痛广泛用于术后镇痛尤其是门诊手术镇痛，采用的药物包括对乙酰氨基酚和非甾类消炎药，曲马多，2肾上腺素能受体激动药等,文档之家-http:/ 按需供药 可置于上臂和前胸部
4、位 10分钟连续给药 每小时可以6次给药，每次40-g 每天不超过80次给药，然后自动失活 相对于安慰剂疗效卓越 和IV PCA吗啡疗效相当 安全性和耐受性好 在欧洲和美国已有超过 5,000名病人参加研究试验,文档之家-http:/ 对COX2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙通道抑制作用在疼痛中的应用价值以及2肾上腺素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸受体的药物的研究仍是关注的重点,文档之家-http:/ 病变侵袭神经或导致炎症使外周感受器兴奋，是产生疼痛的主要原因 疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑 外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼痛信号的
5、产生和传递的增加 长期的信号传递激活NMDA受体并导致P物质等释放，造成一系列的不良后果,文档之家-http:/ 神经重塑 神经的逆向放电，出现自发性疼痛 疼痛的皮区分布界限紊乱 痛觉过敏 痛觉异常 拮抗阿片受体,文档之家-http:/ 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活质量 规范的疼痛治疗对于躯体感觉功能并没有影响 有研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存 在慢性疼痛和慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛 在急性疼痛应选择作用时间短、可控性强的药物,文档之家-http:/ 疼痛生理学研究的飞速进展 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛
6、并使不良反应减少 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少 不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾类消炎药,摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,文档之家-http:/ 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药；2、（口服）无创给药；3、按时给药； 4、个体化；5、注意具体细节,文档之家-http:/ - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,WHO 三阶梯的更新,F
7、ine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,文档之家-http:/ （疼痛强度评分方法PAIN-8),疼痛 7-10 （疼痛急症）,疼痛 4-6,疼痛 1-3,短效阿片类药物快速滴定a 开始使用肠道处理方案b 需要时使用抗呕吐方案b 需要时合并使用镇痛药c 心理治疗d,短效阿片类药物滴定a 开始使用肠道处理方案b 需要时使用抗呕吐方案b 需要时合并使用镇痛药c 开始教育活动e 心理治疗d,如果患者未接受镇痛治疗， 考虑NSAID对乙酰氨基酚f 短效阿片类药物滴定a 开始使用肠道处理方案b 需要时使用抗呕吐方案b 需要时合并使用镇痛药c 开始教育活动e 心理治
8、疗d,PAIN-2,PAIN-4 ： 快速滴定指南,PAIN-4 ： 快速滴定指南 或者 PAIN-5 ： 缓慢滴定指南,PAIN-5 ： 缓慢滴定指南,24小时 重新综合评价,24-48小时 重新综合评价,24-72小时 重新综合评价,后续治疗PAIN-3,文档之家-http:/ Stick Man),文档之家-http:/ 抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛,消炎,解热的主要作用机制,文档之家-http:/ 非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等 对乙酰氨基酚血浆蛋白结合率低(20%-40%),副作用主要表现在肝脏,以中枢作用为主,剂量不超过4克/天或合剂不超过
9、2克/天,严重副作用发生率低,是疼痛治疗的一线药物,文档之家-http:/ 慢性疼痛病人常伴有抑郁(18%-22%),但无抑郁患者使用抗抑郁药也有镇痛协同作用 抗抑郁药治疗慢性疼痛需从小剂量开始以防副作用,镇痛作用常在3-5天内发生,早于抗抑郁效应的呈现,文档之家-http:/ 抗抑郁药杜洛克辛对糖尿病和带状疱疹后遗痛也有确定的疗效 抗惊厥药如作用在钠离子通道的卡马西平和作用在钙离子通道的加巴喷丁对神经病理性疼痛,尤其是电击样痛有突出疗效,文档之家-http:/ 在慢性疼痛治疗中更主张使用控缓释药物和长时间作用的药物 在疼痛治疗中无封顶效应 对呼吸抑制的耐受是短期和完全的，恶心呕吐、头晕也易发生耐受 除便秘外无长时间全身脏器或症状性副作用 无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似,文档之家-http:/ 给药方式无创, 方便 起效快，用药间隔时间长 峰谷比低，血药浓度稳定 代谢完全，代谢产物无毒
