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1、问 诊,Inquiry,一、问诊的重要性,问诊是医生通过与患者或有关人员交谈，了解患者疾病的发生、发展、治疗经过、既往健康及家族健康情况等信息的过程，也就是采集病史。,采集病史是诊断的最初程序。 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。 问诊是临床诊疗的基础之一。 问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。,一些疾病或疾病的早期，机体处于功能或病理生理变化的阶段，缺乏器质性或形态学方面的改变（体征），而患者常可感受到某些特殊的不适（症状）。 此时体格检查、实验室检查，甚至特殊检查都可能无阳性发现，问诊得到的资料，却能作为诊断的依据。,建立完善的诊断，需要病史、体格检查、实验室检查以及其他特
2、殊检查。 有丰富医学知识和临床经验的医师，仅经过问诊就能对许多疾病作出相当正确的诊断，或找出重要的检查方向和线索。,英国学者汉普顿等的调查显示： 一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断，需要体格检查帮助诊断的只占8.75%，需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8.75%。,问诊是医生与患者之间的人际交流，是医患交流、沟通的开始。 问诊是建立良好医患关系的重要时机。 医生的服务对象是人。医生要会诊治疾病，更要会交流和平等待人。如果不能顺畅、有效地与患者交流，诊断治疗都无法进行。,医生的人际交流水平对病人的心理具有重要影响。 医患交流是医生角色适应的重要社会问题。 医生要使医患交流达到
3、最佳效果，使双方都能准确地表达自己并正确理解对方。 医患沟通贵在实事求是。,医患间的信息交流包括语言和非语言，符号和非符号的交流。 医患交流是医德的外在表现。 语言美，行为美是医生的内在美的体现。 医患交流绝非简单意义上的医患对话，医患交流是艺术，是医生的品德、修养、知识、技术、能力、经验等积累的高度浓缩。,世界医学教育联合会 福冈宣言指出： 医生必须学会交流和人际交往的技能。缺少共鸣（同情）应该看做与技术不够一样，是无能力的表现。 医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。,医患交流的技巧 1.倾听。最重要、最基本的一项技巧，耐心听病人诉说，并有所反应。 2.善于问诊。开放式问诊能
4、获取更多信息。 3.接受。无条件接受病人的症状和体验。 4.澄清。弄清楚事情的实际经过。把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。,5.必要的重复。 6.语言通俗易懂。 7.适时的打断和引导。不时提出你要了解的问题，进一步了解情况。 8.鼓励。“你讲得很好，这个情况很重要。”“你讲得很好，可以再讲慢一点。”。,9.对焦。病人心里可能有多个问题，医生所选定的问题有可能并不是病人认为最重要的，或者认为不是首要解决的，此时需要“对焦”。“对焦”是一个互相交流、商讨的过程。 10.总结。“你说的一些情况很有参考价值，如果你没有问题了，今天就谈到这儿，必要时下次再谈。”,二、问诊的注意事项,1.注意问
5、诊时的仪表与礼节 医生应有友善的举止，恰当地给予患者以鼓励，要关切疾病对患者情绪的影响，鼓励患者提问。 医生要了解患者对自己疾病的看法、患者前来看病的期望等。,2.患者大多缺乏系统的医学知识，不能系统确切地叙述病史 患者有不同的文化层次和文化背景，对事物有不同理解和反应。 有些患者讳疾忌医，不愿如实讲述，有些则常夸大病情。 所以患者讲的病史并不都可靠。 医生对此应有所认识和准备。,3.医师要有丰富的医学知识和临床经验，对医疗工作要有高度的责任心，要有高尚的医德医风。对患者要有高度的同情心和耐心。 4.问诊中要注意患者的个性和心理，根据病人的心理和个性决定询问病史的方法。,1,1,5.问诊的对象
6、应当是患者本人 一般来讲，患者本人提供的病史最可靠。有时需要询问知情者来了解某些问题。 医生与患者交谈可以获得精神状态，智力，语言能力，听力，语音等重要信息。,只有患者处于昏迷、精神失常等，不能回答问题或年幼不能确切回答问题时，才请知情者提供病史。 不同的知情者提供的病史的可靠性有很大差距。,6.严守患者的个人秘密(隐私)是医生必需遵守的职业道德 患者为求得最好的诊治，常愿意将从不告人的隐私告诉医生。 医生只是因为工作的需要才得知这些隐私。 医生有保守患者隐私的责任，绝对不可泄露，更不得将其隐私作为谈笑资料。,7.注意问诊的环境,问诊应该在不受打扰的安静、温馨、明亮的房间里进行。,问诊时无关人
7、员应离开。 患者应处于舒适的位置。,8.医生要会观察 问诊时要仔细观察患者的情绪反应、语气、面部表情和行为等。 在问诊不合作的病人时，观察尤为重要。,三、问诊的内容,1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史,6.个人史 7.婚姻史 8.月经史和生育史 9.家族史,四、问诊方法和技巧,问诊是一门科学，也是一项技术。不同的医师对同一个病人的问诊结果可能有差别，甚至很大的差别。除病人有意提供不同的病史外，差别是由问诊的方法和技巧所造成的。 要掌握正确的问诊方法，必须经过临床实践。,1.从礼节性的交谈开始 “医生有两种东西可以治病，一是药物，二是语言”希波克拉底。 开始接诊时，医生要用亲切之笑容
8、与病人打招呼。消除其不安，使病人很好地叙述病情。 与患者首次接触，应先问一般情况，如姓名、年龄、职业等。,2.问诊对于医生来说，主要是以听患者陈述为主 医生应当认真地倾听，适宜地提问；巧妙地运用渐进、含蓄、适可而止、允许病人宣泄等技巧。 提问时要注意系统性、目的性和必要性。,不应问了又问，杂乱无章的提问是漫无边际不经心的表现，这样会降低患者对医生的信心和期望。 患者陈述时，医生除认真倾听外，还要进行分析、综合、判断，分清主次，去伪存真，发现问题。,病人陈述时，医师一定要耐心倾听，切忌厌烦。 在不违背原则情况下可给予适度的认同，如病人说自己瘦了，医生可以说：“是，看上去是瘦了一点”，再如 “的确
9、，夜里没睡好第二天肯定没精神”等。,问诊时的医生,小嘴吧-适宜提问,大眼睛-仔细观察,大耳朵-认真倾听,3.问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问 应采用开放式的问题，可使患者陈述的病史客观、全面，如先问“您哪儿不舒服？”，“您为什么来看病？”。 患者常能讲出就诊的主要症状，即主诉。,在患者陈述的间隙，医生可适宜提问，然后根据患者的回答再提问，直到取得满意的病史。 如患者的主诉是“上腹痛”，就可提出针对性的问题，如“您的腹痛在哪个部位？”。 往后根据患者的回答，提出封闭式（选择性）问题，如 “您在腹痛时还有什么其他不适？”。,一般不用要求患者回答“是”或“不是”的问题。
10、注意不要使用责怪患者的问题，如“您为什么不早一点来就诊呢？”，“你为什么饮那么多的酒呢？”。患者很难回答这类问题，且可能因此产生抵触心理。,疾病都有发生发展的过程，症状等病征的出现有时间的顺序。 为了解疾病，就应按时间顺序排列记录，否则很容易形成杂乱无章，难以理顺。 对患者所叙述的事实，应就其记忆力之所及，了解症状发生的时间，或症状发生时患者的年龄，必要时问到具体的时间及地点。,4.避免暗示性提问和逼问 问诊时，不应提出有暗示医生主观答案的问题，以免患者为满足医生而随声附和。 暗示性提问（诱问、套问）是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，如“你的腹痛放射到右肩吗？”；“你的大便是黑色
11、吗？”； “您下午发热？” 等。,恰当的问题是“您除腹痛外还有什么部位痛？”；“您的大便是什么颜色？”；“您什么时间发热？”。 对患者更不应当逼问。允许患者思考和回忆。 患者无法确切回答的问题可以采用“大概” ， “可能”的方式记入病历。,5.避免使用有特定意义的医学术语 如感冒、气管炎、隐血、谵妄、心绞痛、里急后重等。 这些医学术语即使文化程度较高的患者也难免发生错误理解，以致病史资料不确切。,患者用疾病名称陈述病情时，应了解患者使用此病名的确切含意，最好的方法就是让其描述症状，记录时在病名上加引号。 有时医生应对医学术语作必要的解释。,6.多话、唠叨患者的问诊 患者不停地讲，医生不易插话提
12、问，一个问题引出一长串答案。因时间限制及患者回答不得要领，常使采集病史不顺利。 对此，问诊时可采用以下方法： 医生所提的问题应限定在主要方面上。,根据初步判断，在患者提供不相关的内容时，巧妙地打断。 当病人不停地叙述时，医生可以简单插话，如“是吗？”、“后来呢？”等启发病人，将病人的陈述引导到与疾病有关的方面。 对此类患者更要有礼貌、表现诚恳，切勿表现得不耐心而失去患者的信任。,还可分次进行问诊，先告诉患者问诊的内容及时间限制等。 让患者稍休息，仔细观察患者有无思维奔逸或混乱。如有，按精神科要求采集病史和作精神检查。,7.文化程度低患者的问诊 文化程度低者一般不妨碍提供适当的病史，但理解力和尚
13、医学知识贫乏可能性影响回答及遵从医嘱。 对文化程度低者问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。,文化程度低者常对疾病的耐受较强，不易主动陈诉。 文化程度低者常由于对医生的尊重及环境生疏，常过分从顺，有时对问题回答“是”不过是一种礼貌和理解的表示，实际上，可能并不理解，更不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。,8.语言障碍患者的问诊 语言不通者，最好是找到翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结。 有时体语、手势加上不连续的语言交流亦可抓住主要问题。 应注意反复核实病史。,9.残疾患者的问诊 需要更多的同情、关心和耐心。 谈话应清楚、明朗、态度和蔼、友善。
14、对聋哑人，相互理解常有困难，可用简单明了的手势或体语。 请患者亲属、朋友解释或代叙，同时注意患者表情。,必要时作书面提问，书面交流。 对盲人，应更多安慰，先自我介绍并介绍现场情况，搀扶患者就座、保证患者舒适，这些有利于获得患者的信任和进行问诊。 仔细聆听患者叙述病史，及时做出语言的应答，更能使其放心与合作。,10.老年人的问诊 年龄大一般不妨碍提供病史，但体力、视力、听力的减退，部分病人思维及反应缓慢可能对影响问诊。 先问简单清楚、通俗易懂的一般性问题。 减慢问诊速度，使患者有时间思索、回忆，必要时适当重复。,注意患者是否听懂，有无思维障碍、精神失常。 注意精神状态、外貌、言行、与家庭及子女的
15、关系等。 仔细进行系统回顾，以发现重要线索。 仔细询问过去史及用药史，个人嗜好。 必要时向亲朋友收集病史。,11.临危晚期患者的问诊 此类患者因治疗无望有拒绝、孤独、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心。 亲切的语言、真诚的关心，表示愿意多用些时间进行交流，对患者是极大的安慰和鼓励，有利于获取准确而丰富的信息。,回答患者提出的诊断、预后等问题，应力求中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾。 如患者仍不清楚、不能理解，医生应妥善交待或作出适当许诺，待以后详细说明。,12.急、重危患者的问诊 问诊应简单明了重点实出，尽快完成，问诊和体检可同时进行。 病情重危患者反应变慢，甚至迟缓，不应催促患者
16、，应予以理解、等待。 先抢救病人以赢得时间，待病情稳定后，再详细询问病史。,13.愤怒与敌意患者的问诊 患者由于疾病的影响而对情绪失去控制，可能迁怒于他人。 患者愤怒或怀有敌意也可能是由于医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞所致。 面对这些患者，医生一定不能发怒，也不能耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度。,医生尽量发现患者发怒的原因并予以说明。 注意切勿使患者迁怒他人或医院其他部门。 提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分慎重，或分次进行，以免触怒病人。,14.多种症状并存患者的问诊 医生问及的所有症状，这类患者似乎都有，病程悠长又无侧重。 医生应在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质。 在注意排除器质性疾病时，还应考虑可能是由于精神因素引起，一经核实，不必深究，建议作精神检查。,15.尽可能核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 患者的陈述可能不完全确切，如病情与时间的关系、某些症状、检查结果、过去诊断的名称、用药名称与剂量等。为避免含糊地记录于病历中，降低了病史的真实性，应尽可能核实。 注意切不可采用诱
