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1、肖院宪举胁胁胁忏历胁铡。驯忏胁删娜胁摊、口鲫车规萱星公量亘4文冬长期医嘲单目临时医嘲单目护理记录单目手术护理及物品清点单。手术安全核查记录口ICU护理记录单目入院护理评估表近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计财_数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做力病历的部分,是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理尸录是法筐允许申请人复制的,是重要的法律证据,对解设医疗诉许有不容置疑的举证责任。医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。主要有目体温单目医嗅单目手札抚理记
2、录目护理记录入院评估单危重患者护理记录一、规范护理文件书写的3评估工4研究意丸和重要性量(二)重要性y1完整、客观的护理记录,为举证提供了法律文件。2规范护理记录是维护护患双方合法权益。|3规苑护理记录为护士观察病情和实施护s理措施作出了提示,从而使护士观察病人姜雷匿蒙商宏城赏更有针对性,使护理措施更有侧重点。4规范护理记录为护理科研积景了宝贵的资料,促进护理学科的发展。口5规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量,保障了护理安全。6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供证据。1、医疗事故处理条例:从法律上明确提出了体温单,医嚏雷侬奠理迢录单作为法律侬据的客观资
3、料作为护悟双方举证的82、病历书写基本规范:是护理文件书写的指南。3、河南省护理文件书写规范(试行(1)是河南省卫生行政部门制定的规章,河南省省内有法律效力。(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。3)是遵循卫生部病历书写基本规范的原则,结合河南省护逞续际、简明扼要、丙便于操作。(二)原贝吉3、客观:就是病人所惹疾病实实在在驼及烨国答的内痒-。2、真实;是把对病人的观察、护理措施,|用医学术语描述,真实记录。觉日3、准确:指记录的时间内容及可靠程度上真实无误,尤其病人(三)要求日(1)护理文件书写应当用蓝黑毛(2)使用中文书写和医学术语,通用外文缩写;日(菖晕吝石冒护理文件时文字工整，字迹清晰,表述准确,语句通顺,标过程中若出现错误,应在错字上用双线标识,签署全名,不吊涂等方法树草或去掉原来的字迹。巳鳢实习、试用护土书写的乎理文会应当经过本院具有孕业证书的护人员审阅、修改并签名;气(6)进修和下级护理人员应该申上级护理人员审查、修改,并注明修改日期、签名,并保持原记录清楚、可辩。口()因抢急危救患者未及时书写病例的,有关护理人员应当在6小时内实补记,并加以注明。巳湟)蔫栏填写完整,护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、溥项。日(9)书写完毕,必须清楚签署全名,盐章无效。
