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1、全面干预 最大获益： “糖尿病合并高血压的优化治疗” 解放军第四一一医院肾内科 朱 超,了解中国 生活城市化.体力活动减少,肥胖，压力，吸烟，应激,高血压与糖尿病通常合并存在,糖尿病合并心血管因素比例（%）,CCMR-3B研究： 3/5的2型糖尿病患者合并高血压,Liu J, et al. BMJ Open 2013;3:e003798. Ji LN, et al. The American Journal of Medicine .2013;126, 925.e11-925.e22.,约1/4高血压患者合并糖尿病,4942例门诊高血压患者,25454 例门诊2型糖尿病患者,30.0%,12.
2、2%,29.8%,59.8%,患者，男，67岁,主诉：口干、多饮、多尿8年 现病史：8年前，出现“三多一少”症状，测随机血糖：16mmol/L，病程中自行服用“二甲双胍”控制血糖，平素空腹血糖情况： 7-8mmol/L 查体：体重：84Kg，身高：170cm，BMI：29.1kg/m2，体型肥胖，血压158/94 mmHg，双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿,病 史,既往史：高血压病史3年，最高血压160/100mmHg，间断服用“罗布麻、吲哒帕胺”，偶有头昏、头痛不适，冠心病史3年，平素活动后有心累、气促不适 个人史：吸烟，偶饮酒，无其他特殊嗜好 家族史：高血压家族
3、史,生化指标 1,肝肾功：正常 血脂： TG 1.53mM，HDL-C 1.11mM TC 5.10mM，LDL-C 3.85mM 血糖：空腹血糖 7.7mM 2小时血糖 14.8mM 空腹胰岛素：12.90mU/L,生化指标 2,胰岛素抵抗指数（HOMA-IR） =空腹胰岛素空腹血糖/22.5=4.41 胰岛素分泌指数（HOMA-） =空腹胰岛素20/（空腹血糖-3.5）=61.4 糖化血红蛋白：7.8% ACR：4.39g/mol,辅助检查,心电图： ST-T改变 心脏超声： 心脏各腔室大小正常二尖瓣、三尖瓣轻度返流， 左室收缩功能正常，舒张功能减退 眼底检查： 双眼糖尿病视网膜病变I期，
4、双眼白内障，左 眼结膜炎，双眼玻璃体混浊 头颅CT： 腔隙性脑梗塞,主要诊断,问题存在,未正规服用降压药，血压未达标 血糖未达标 合并糖尿病靶器官(肾脏及眼底)损害 合并血脂代谢异常 冠心病的二级预防,降糖药物的调整,基础：生活方式调整,如何选择降压药物,？,思路1：心血管风险？ 选择基础降压药的前提,如何降低心血管风险？,2010年中国高血压防治指南 ARB的地位,大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险,中国高血压防治指南。2010年,2010年中国高血压防治指南推荐 第一次肯定了ARB
5、 冠心病的适应证,左心室肥厚 稳定性冠心病 肌梗死后 心房心力衰竭 心颤动预防 脑血管病 肾功能不全 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 老年人 糖尿病 血脂异常,中国高血压防治指南。2010年,思路2：高血压合并糖尿病的选择？ 降压之外的益处？,我国门诊高血压合并糖尿病的比例高达37.2%,胡大一等 中华心血管杂志2010；38（3）：230-238,一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例,高血压合并糖尿病患病率37.2%,现象,流行病学：糖尿病与高血压通常合并存在,本质,胰岛素抵抗是糖尿病与高血压发病的共同土壤 胰岛素抵抗与RAS
6、激活彼此加剧，形成恶性循环,胰岛素抵抗与RAAS的恶性循环,between RAS and IR,RAS激活促进胰岛素抵抗 RAS激活减少骨骼肌血流和葡萄糖摄取 RAS激活抑制胰岛素信号系统，影响葡萄糖代谢 胰岛素抵抗促进RAAS激活 高胰岛素水平激活RAS 高血糖增加Ang II的合成,2014 ADA指南：RAS抑制剂是糖尿病合并高血压患者的降压治疗基础用药,糖尿病合并高血压患者降压方案应包括ACEI 或ARB，若其中某一类不耐受，应换用另一类。,Diabetes CareVolume 37, Supplement 1, January 2014,2013 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前
7、期和心血管疾病指南：高血压合并糖尿病患者优选RASI,2013 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：推荐高血压合并糖尿病患者优选RASI，特别在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情况下。,Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,RASI是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压方案,平稳降压,改善糖代谢，预防新发糖尿病,+,心脏保护,+,RASI是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压方案,RASI有效降低高血压患者新发糖尿病风险,Manoela F.B. Braga, et al. Am J Cardiol 2009;104:8
8、35 839,Elliott, et al. 2007网络荟萃分析纳入22项临床研究超过143000例患者（大多数患者为高血压），结果显示，与利尿剂相比较，ARB或ACEI显著降低新发糖尿病风险，OR值分别为0.57（95%CI：0.46-0.72 ，P0.0001 ）和0.67（ 95%CI： 0.56-0.80，P0.0001 ）； Scheen 2004a meta分析纳入10项临床研究共76000例高血压或心衰患者，结果显示，RASI显著降低新发糖尿病风险22%（ P0.00001 ）。,网络荟萃分析：五大类降压药中 ARB大幅度改善糖代谢、降低新发糖尿病风险,Elliott WJ.L
9、ancet 2007; 369: 2017.,对2006年9月15日以来的22项随机对照研究进行网络荟萃分析，纳入143,153例大部分为高血压的患者，评估最初降压治疗对新发糖尿病发生风险的影响,与其他2项网络荟萃分析比较，属于低值,思路3：我们的选择？,哪种药物更能满足临床需求,降压效果和靶器官的保护成为谁更适合的关键所在。 降压 糖尿病患者血压监控更严格 靶器官的保护 降低心肾终点事件,ESH/ESC 2013 vs. 2007 推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至140/85mmHg,ESH/ESC 2013 高伴糖血压目标值做出了修改的原因2： 由于有合并症的高血压患者血压降至130
10、/80mmHg获益更多，目前尚无RCT研究支持。,1. J Hypertens 2008; 26(4):825; 2. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,RCT：随机对照研究,RAS抑制剂的杰出代表缬沙坦， 高选择性阻断AT1受体，强效抑制RAS,Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.,对AT1/AT2受体的选择性,平稳降压,缬沙坦有效促进糖代谢异常患者的胰
11、岛素分泌,NYNKEJ.VAN DERZIJL, et al. Diabetes Care34:845851, 2011,前瞻性、随机对照、双盲、双中心研究，通过高胰岛素正常葡萄糖钳夹试验和高血糖钳夹试验以及后续的精氨酸刺激和2-h 75-g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）来比较缬沙坦(320 mg/天，n = 40)和安慰剂(n = 39) 治疗26周，观察对IFG/IGT患者细胞功能的疗效。所有入选患者仅可他汀降脂治疗，血压140/90mmHg的患者起始接受氨氯地平5mg，控制不佳者剂量增至10mg，随后联合氢氯噻嗪12.5和/或25mg降压治疗。,胰岛素第1时相分泌,胰岛素第2时相分泌,改
12、善糖代谢,胰岛素第二时相分泌 (nmol*min/L),胰岛素第一时相分泌 (nmol*min/L),缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压,NAVIGATOR: 缬沙坦较安慰剂显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖,缬沙坦组 (n=4631),安慰剂组 (n=4675),缬沙坦组 (n=4631),安慰剂组 (n=4675),空腹血糖（mmol/L）,糖负荷后2小时血糖（mmol/L）,组间 P 0.01,组间 P 0.001,随访（年）,随访（年）,空腹血糖,糖负荷后2小时血糖,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-9
13、0.,多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预,缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。,改善糖代谢,加拿大一项基于人群的回顾性队列研究，纳入54,186例年龄66岁的糖尿病患者 在2001.4.12011.3.31期间初始治疗分别服用坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦或缬沙坦，比较各组患者发生心梗、心衰和卒中的风险 主要终点：因心梗、卒中或心衰入院的复合终点,Antoniou T, et al. CMAJ. 20
14、13 Jul 8.,缬沙坦较厄贝沙坦降低糖尿病患者 大血管并发症入院风险14%,缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压,ARB在降压治疗中的地位已受到 欧美指南的充分肯定,2014 ASH/ISH 社区高血压管理指南1,2013 ESH/ESC 高血压指南 2,高血压合并糖尿病 合并慢性肾脏病 冠心病 卒中病史 心力衰竭,高血压合并糖尿病 合并左心室肥厚 合并MAU 合并慢性肾脏病 陈旧性心梗 心力衰竭 阵发性房颤 终末期肾病和蛋白尿 代谢综合征,1.Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15,2013;2.Jour
15、nal of Hypertension 2013;31:1281-1357.,欧美指南对ARB作为首选基础用药的推荐,用药调整,基础：生活方式调整,3月后随访,生活方式：已戒烟，坚持减肥但仍超重 血压达标：120-135/70-85 mmHg 血脂达标： LDL-C 1.75mM 肝肾功能正常 血糖控制正常（空腹5.8，糖化5.4%） 空腹胰岛素:11.74mU/L 胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹胰岛素空腹血糖/22.5=3.02/4.41 胰岛素分泌指数（HOMA-）=空腹胰岛素20/（空腹血糖-3.5）=102.1/61.4 无心绞痛发作、无心血管不良事件,小结一,糖尿病合并高血压显著增加心血管事件和死亡 关注糖尿病高血压患者，合并糖尿病的高血压患者均被定义为极高危，推荐ARB是首选和基础降压药物,有助于减少心血管事件 缬沙坦具有良好的降压作用，并具有降压外的有益作用 高选择性阻断AT1受体，平稳降压，改善糖代谢及胰岛素抵抗，从而降低糖尿病风险，减低心血管事件,小结二,在制定疾病治疗策略时往往面临多种选择，最佳的治疗策略应使患者的成本受益比最优化。 相关研究显示缬沙坦在降压的同时可具有改善IR的作用。作为具有降压、改善糖代谢、IR及胰岛细胞功能等多靶点作用机制的药物，能为患者带来降压外的更多获益。可为临床用药选择提供一定的参考。,谢 谢,
