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1、病历常见错误,点评,心内科 董克允 2011.5.,本次点评旨在提高病历质量，减少书写错误，尽量避免医疗纠纷。涉及到的内容绝大多数取自本院病历。极少数内容取自外院病历，但具有相当代表性。,一、主诉与现病史时间不一致 主诉 丧失肢体自主活动7年。 现病史 其家人代诉患者20年前发生脑出血， 点评 主诉时间为7年，现病史时间为20年。此种情况并不少见。现病史中“家人代述发生脑出血”只有诊断，没有症状。病史中应首先描述患者症状，即使是代述。,二、主诉症状不属于同一疾病 主诉 头晕伴胸闷1周。 主诉 丧失肢体自主活动，7年余，咳嗽、咳痰、喘息2小时。 主诉 车祸蛛网膜下腔出血、左胫骨平台左前臂双骨折术
2、后2个月，左髋部疼痛活动受限15天。 点评 以上主诉涉及到的症状分属两个系统疾病，不能混为一谈。第二、三个主诉字数过多，超过20个字。,三、主诉与诊断不相符 主诉 咳嗽、咳痰伴发热10天。 初步诊断 冠心病 型 主诉 气管切开后5月，呼吸困难1天 初步诊断 1、心功能级，2、 主诉 左下肢活动不利4年，加重伴胸闷、气短1周。 初步诊断 1、脑梗死后遗症 点评 很显然，这两个主诉分别与诊断不相符，后两个主诉描述不恰当，第三个主诉中的症状不属同一疾病。,四、现病史、既往史某些内容描述不 准确，缺乏个体化描述 （21岁女性）无冠心病、高血压史 （胸痛2小时）发病以来饮食、睡眠、大小便均正常，体重无减
3、轻。 点评 1. 年轻患者，描述冠心病、高血压史没有大的必要；2. 一共两个小时的病史，怎能评价饮食、睡眠、大小便情况、体重？病后总情况的描述要因人而异，不能千篇一律地照搬或复制。,五、既往史中出现第一诊断疾病 主诉 胸闷、气短2天。 既往 “冠心病”病史30余年， 初步诊断 冠心病。 点评 既然冠心病史已30年，本次第一诊断又是冠心病，主诉应从30年前写起，而不是两天。,六、既往史中时间的书写不符合要求 既往 “高血压”病史18年，“胃溃疡”5年，“糖尿病”12年。 既往 “冠心病”16年，2004年患“脑梗死”，“胆石症”3年。 点评 既往史一律按发病的时间顺序，由远到近叙述，时间的描述方
4、法应前后一致，上述两种方法不能混用。,七、诊断的疾病名称不规范 初步诊断 1. 脑供血不足 2. 冠心病 心肌缺血型 3. 糖尿病2型 4. 颈腰椎病 5. 双下肢慢性关节炎。 点评 以上诊断所列的疾病均不是正规疾病名称。冠心病没有心肌缺血这一类型；糖尿病2型应改为2型糖尿病。,八. 诊断依据重点不突出 诊断依据：1. 老年男性，慢性起病；2. 发病及诊治经过；3. 查体：运动性失语，右侧肢体偏瘫，双侧病理征阳性；4. 颅脑CT提示左额颞部占位。 点评 诊断依据要突出重点，把病史、查体、辅助检查中对疾病诊断有帮助的几条依据写出来，让人一目了然。不要罗列一些对诊断没有价值的内容。相当多的病历，诊
5、断依据只是对病历特点的复制。,九、病史、查体描述不当或不符事实 无胸痛及放散痛 胸闷无放散 神志不清，昏迷状态。语颤正常，上腹部无压痛反跳痛 双下肢不能活动逐渐加重，需在他人搀扶下才能行走。查体右下肢肌力V级，左下肢肌力IV级。 触脉搏仍有房早。查体：心率62次/分，可闻及房性（室性）期前收缩。,点评 1. 有胸痛才可能有放散痛，二者不是并列关系；2. 胸闷能放散？3. 昏迷状态能检查语颤、压痛？4. 肌力IV级、V级，不能行走？5. 触脉搏和听诊能区别房早、室早？,十、鉴别诊断缺乏实际内容 鉴别诊断：1、脑出血：大面积脑梗死与脑出血极为相似，CT或MRI可明确诊断 点评 缺乏临床表现方面的描
6、述，从内容上看本患者诊断应为脑梗死，但不能看出如何排除脑出血，如二者相似和不同之处以及准备做哪些进一步的检查。,十一、鉴别诊断所选疾病无鉴别价值 诊断 心功能不全 鉴别诊断：1. 脑血管意外：；2.糖尿病酮症酸中毒：；3、肺部感染： 点评 3个疾病与所诊断的疾病共性不多，与心功能不全无鉴别价值。脑血管意外，是缺血性还是出血性？不明确。,十二、上级医师查房提法不规范 不恰当的书写 主任查房 今日 主任查房， 主任分析 点评 上级医师查房要求写技术职称，不写行政职务，而且职称前要有全名，如： 李 主任医师查房，张 主治医师查房等。,十三、上级医师查房内容空洞 病程记录 今日 主治医师查房，患者（以
7、上均是查体和辅助检查的内容）初步诊断：。指示给予骨科护理常规、完善各项检查，请示上级医师下一步处理。 点评 护理常规、完善各项检查还需主治医师指示？而且完善相关检查项目要具体，以使别人能看出你的诊断思路，不能走过场。,十四、观察病情不细致，导致病程记 录内容与病情不符 （住院志记载两肺有少许湿性罗音） 入院后第2天 肺部湿性罗音明显减少 入院后第3天 肺部湿性罗音明显减少 入院后第18天 肺部湿性罗音明显减少 点评 入院时只有少许的湿性罗音，每天都明显减少，18天后还能听到罗音吗？,十五、病程记录中容易出现的不足 辅助检查只记录不分析 新发现的异常检查结果不及时分析、 处理和补充诊断 病程记录缺少实际内容，类似流水账 重要医嘱的更改理由缺少记录,谢谢大家,
