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1、 常见先天性心脏病介入治疗 中国专家共识（节选） 动脉导管未闭介入治疗 动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus，PDA)是常见的先天性心脏病之一，其发病率约占先天性心脏病的 10 21，女性多见，男女比例约为 1:3。根据 PDA直径的大小可有不同的临床表现，大多数的专家认为 PDA一经诊断就必须进行治疗，而且大多能够通过介入方法治愈。 一、手术适应证和禁忌证 适应证 体重 8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其他心脏畸形。 相对适应证 1.体重 4 8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其他心脏畸形； 2. “沉默型 ” PDA
2、； 3. 导管直径 14mm； 4. 合并感染性心内膜炎，但已控制 3个月； 5. 合并轻中度二尖瓣关闭不全、轻中度主动脉瓣狭窄和关闭不全。 一、手术适应证和禁忌证 禁忌证 1. 感染性心内膜炎，心脏瓣膜和导管内有赘生物； 2. 严重肺动脉高压出现右向左分流，肺总阻力14 woods； 3.合并需要外科手术矫治的心内畸形； 4. 依赖 PDA存活的患者； 5. 合并其他不宜手术和介入治疗疾病的患者。 二、术后处理及随诊 1. 术后局部压迫沙袋 4 6h，卧床 20h；静脉给予抗生素 3d。 2. 术后 24h， 1、 3、 6个月至 1年复查心电图、超声心动图，必要时复查心脏 X线片。 三、并
3、发症及处理 应用弹簧圈和蘑菇伞型封堵器介入治疗 PDA的并发症发生率很低，主要包括以下并发症： 三、并发症及处理 1. 封堵器脱落 发生率约 0.3，主要为封堵器选择不当，个别操作不规范造成，术中推送封堵器切忌旋转动作以免发生脱载。一旦发生弹簧圈或封堵器脱落可酌情通过网篮或异物钳将其取出，难于取出时要急诊外科手术。 三、并发症及处理 2. 溶血 发生率 0.8。主要与术后残余分流过大或封堵器过多突入主动脉腔内有关。尿颜色呈洗肉水样，严重者为酱油色，可伴发热、黄疸、血色素下降等。防治措施是尽量避免高速血流的残余分流；一旦发生术后溶血可使用激素、止血药、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能，多数患者可自
4、愈。残余量较大，内科药物控制无效者，可再植入一个或多个封堵器（常用弹簧圈）封堵残余缺口。若经治疗后患者病情不能缓解，出现持续发热、溶血性贫血及黄疸加重等，应及时请外科处理。 三、并发症及处理 3. 残余分流和封堵器移位 采用弹簧圈的发生率为 0.9，蘑菇伞封堵器的发生率 0.1。一般可以采用一个或多个弹簧圈将残余分流封堵，必要时接受外科手术。封堵器移位的发生率为 0.4，如移位后发现残余分流明显或影响到正常心脏内结构，须行外科手术取出封堵器。 三、并发症及处理 4. 降主动脉狭窄 应用蘑菇伞封堵器的发生率为 0.2，主要发生在婴幼儿，系封堵器过多突入降主动脉造成。轻度狭窄（跨狭窄处压差小于 1
5、0 mmHg）可严密观察，如狭窄较重需考虑接受外科手术。 三、并发症及处理 5. 左肺动脉狭窄 主要由于封堵器突入肺动脉过多造成。应用弹簧圈的发生率为 3.9，蘑菇伞封堵器的发生率为 0.2。与 PDA解剖形态有关，术中应对其形态有充分的了解，根据解剖形态选择合适的封堵器有助于避免此种并发症。轻度狭窄可严密观察，若狭窄较重则需要外科手术。 三、并发症及处理 6.心前区闷痛 蘑菇伞封堵器发生率为 0.3。主要由于植入的封堵器较大，扩张牵拉动脉导管及周围组织造成，一般随着植入时间的延长逐渐缓解。 三、并发症及处理 7. 一过性高血压 如短暂血压升高和心电图 ST段下移，多见于大型 PDA，系动脉导
6、管封堵后，动脉系统血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，也有自然缓解。部分病人出现术后高血压可用降压药物治疗。 三、并发症及处理 8. 血管损伤 穿刺、插管损伤血管，术后下肢制动，伤口加压致血流缓慢，穿刺处形成血凝块，可致动脉栓塞或部分栓塞。因此，在拔出动脉套管时，应轻轻压迫穿刺部位 10 15 min，压迫的力量以穿刺部位不出血且能触及足背动脉搏动为标准。血栓形成后应行抗凝、溶栓和扩血管治疗。若药物治疗后上述症状不能缓解，应考虑外科手术探查。股动脉的出血、血肿形成，多是由于穿刺后未能适当加压或外鞘管较粗、血管损伤大造成。一般小血肿可自行吸收，大血肿则将血肿内血液抽出后再加压
7、包扎。 三、并发症及处理 9. 声带麻痹 Liang等报道 1例小型 PDA，应用弹簧圈封堵后出现声带麻痹。可能是动脉导管较长，直径较小，植入弹簧圈后引起动脉导管张力性牵拉和成角，从而损伤附近的左侧喉返神经。 三、并发症及处理 10. 感染性心内膜炎 PDA患者多数机体抵抗力差，反复呼吸道感染，若消毒不严格，操作时间过长，术后抗菌素应用不当，都有引起感染性心内膜炎的可能。导管室的无菌消毒，规范操作，术后应用抗菌素，是防止感染性心内膜炎的有力措施。 房间隔缺损介入治疗 本病约占所有先天性心脏病的 10，占成人先天性心脏病的 20 30，女性多见，男女发病率之比为 1:1.5 3。根据 ASD胚胎
8、学发病机制和解剖学特点可将 ASD分为继发孔型和原发孔型，前者常见占 ASD的 60 70，是介入治疗主要选择的类型；后者占 ASD的 15 20，缺损位于房间隔的下部，因原发房间隔发育不良或者心内膜垫发育异常导致，其上缘为原发房间隔形成的弧形边缘，下缘为二尖瓣、三尖瓣的共同瓣环，需手术矫治。 房间隔缺损介入治疗 继发孔型 ASD的总体自然闭合率可达 87。在3个月以前 3 mm以下的 ASD在 1岁半内可 100的自然闭合，缺损在 3 8 mm之间在 1岁半内有 80以上的可自然闭合，但缺损在 8 mm以上者很少能够自然闭合。 ASD的自然愈合年龄为 7个月 6岁，中位数为 1.6岁。右室增
9、大者的自愈率为 9.5，右室正常的自愈率为63.6。 房间隔缺损介入治疗 尽管传统上认为小于 10mm的小型 ASD无心脏扩大和症状，可不作外科手术治疗，但考虑到小型 ASD可能并发矛盾血栓和脑脓肿，而且这两种并发症好发于成年人，尤其是 60岁以后，因此成年人小型 ASD也主张行介入治疗。 房间隔缺损介入治疗 一、介入治疗适应证及禁忌证 适应证 1.通常年龄 3岁。 2.继发孔型 ASD直径 5mm,伴右心容量负荷增加，36mm的左向右分流 ASD。 3.缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离 5mm；至房室瓣 7mm。 4. 房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径。 5. 不合并
10、必须外科手术的其他心脏畸形。 一、介入治疗适应证及禁忌证 相对适应证 1. 年龄 2岁，但伴有右心室负荷。 2.ASD前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好。 3. 缺损周围部分残端不足 5mm。 4. 特殊类型 ASD如多孔型或筛孔型 ASD。 5. 伴有肺动脉高压，但 QP/QS1.5，动脉血氧饱和 92，可试行封堵。 一、介入治疗适应证及禁忌证 禁忌证 1.原发孔型 ASD及静脉窦型 ASD。 2 心内膜炎及出血性疾患。 3.封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成。 4. 严重肺动脉高压导致右向左分流。 5. 伴有与 ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。 6. 近 1个月内患感染性
11、疾病，或感染性疾病未能控制者。 7. 患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。 8. 左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。 二、术后处理及随访 1 术后局部压迫沙袋 4 6h，卧床 20h；静脉给予抗生素 3d防治感染。 2 术后肝素抗凝 48h。普通肝素 100u/kg/d，分4次静脉注入，低分子肝素每次 100u/kg，皮下注射，每 12h一次。 3. 阿司匹林 3 5mg/Kgd，口服， 6个月；成人封堵器直径 30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房颤动者应该服用华法林。 4.术后 24h， 1、 3、 6个月至 1年复查心电图
12、、超声心动图，必要时复查心脏 X 线片。 三、并发症及处理 1. 残余分流 根据多普勒左向右分流信号判定，无左向右分流信号为效果佳，早期可出现经封堵器的星点状分流，但不应出现呈束状的穿隔血流。左向右分流束直径 1mm为微量残余分流， 12mm为少量残余分流。 三、并发症及处理 处理方法 1. 术后出现通过封堵器的微量分流，一般不需要处理，随着时间的推移，会自行闭合。 2. 因缺损不规则导致所选封堵器偏小，可考虑更换更大的封堵器。 3. 封堵器覆盖以外部分发现束状的分流，且缺损大于 5mm应考虑再植入另 1枚封堵器，保证完全封堵；如缺损小于 5mm，可不处理。 三、并发症及处理 2. 血栓栓塞
13、左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞。 术中和术后应用肝素及抗血小板药物抗凝，可减少血栓栓塞并发症。对直径较大 ASD，封堵术后 6个月内应加强超声随访，以便及时发现封堵器表面血栓。一旦发现血栓，应加强抗凝治疗，如血栓移动度较大，有发生脱落危险者，应考虑行外科治疗。 三、并发症及处理 3 气体栓塞 主要是术中未能排尽封堵器和输送鞘内的气体所致。 预防气体栓塞的主要措施是严格操作程序，充分排空输送鞘和封堵器中气体，当输送鞘置入左房后，嘱患者平静呼吸避免咳嗽，并堵住输送鞘体外开口，避免因负压导致气体进入左房。一旦出现上述症状，应立即吸氧，心率减慢者给予阿托品维持心率，同时给予硝酸甘油防
14、止血管痉挛加重病情，必要时立即穿刺股动脉，将导管置入栓塞发生处用生理盐水冲洗。 三、并发症及处理 4. 头痛或偏头痛 头痛或偏头痛发生率约为 7，疼痛的部位、性质、程度及持续时间因人而异，最长时间持续半年，有的伴呕吐、恶心、肢体麻木、耳鸣、听力下降。尽量避免封堵器选择过大使表面不能形成完整的内皮化，或为术后抗血小板治疗不够或存在阿司匹林抵抗，导致微小血栓形成脱落阻塞脑血管所致。因此， ASD介入治疗术后抗血小板治疗最少半年，如有头痛史可延长至 1年，并根据具体情况确定是否加用氯吡格雷加强抗血小板治疗或改用华法林抗凝治疗。 三、并发症及处理 5. 穿刺部位血肿和股动静脉瘘 小型血肿可以不用特殊处
15、理，少量的淤血能够自行吸收；偏大的血肿应立即压迫穿刺处，防止继续出血导致血肿增大，同时挤出淤血。 出现股动静脉瘘后应积极处理，瘘口小者可经手压迫或超声引导按压修复治疗，瘘口大且经压迫法无法治愈时需及时行外科手术修补。 三、并发症及处理 6.心包填塞 如心脏壁破口较小，超声观察心包积液量增加不明显，可给予鱼精蛋白中和肝素，避免患者深呼吸和体位变化，多可自愈； 如破口大，心包积液量迅速增加时立即心包穿刺，留置猪尾导管于心包内，抽出心包内积血并从股静脉鞘管中回输至患者体内，直至心包积液量不再增加后撤出留置的导管，再择期介入治疗；经心包穿刺抽液后症状无改善者需尽快行外科手术治疗。 三、并发症及处理 7. 封堵器移位、脱落 封堵器脱落后如未发生心室颤动，可经导管取出，国内外均有成功取出的报道，若封堵器较大或者难以取出时应行急诊外科手术。 三、并发症及处理 8. 心律失常 ASD介
