肠内营养误吸的预防指南

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1、 临床营养护理指南 解读 肠内营养误吸的预防 20世纪 70年代 20世纪 80年代 20世纪 90年代 当前 当患者需要营养支持时 ,首选静脉营养； 当患者需营养支持时 ,首选周围静脉营养 ; 应用全营养支持 ,首选 肠内营养 ,必要时肠内与肠外营养联合应用。 当肠道有功能 ,且能安全使用时 ,使用它； 营养支持途径的改变 肠内营养的概念 肠内营养 (enteral nutrition， EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 。 符合生理； 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功 能，减少肠源性感染的发生率； 使用方便，易于掌握，耗资低； 无严重并发症。 肠内营养

2、的优点： 肠内营养还是肠外营养？ 肠外肠内营养学临床指南 肠外肠内营养学分会（ 2006版） “When the gut works, and can be used safely, use it ” “ 当肠道有功能时，就应当利用它 ” 肠内营养并发症 感染性：误吸、肺部感染 机械性：鼻、咽及食道损伤、堵塞 胃肠性：恶心呕吐、腹胀腹泻 代谢性：糖代谢紊乱、电解质失衡 胃潴留、返流和误吸的原因 胃肠的排空延迟 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 返流液若未及时吸出可致误吸 误吸是最为严重的并发症 误吸的概念 误吸是指进食（或非进食）时，在 吞咽过程中有数量不

3、一样的液体或固体 食物（甚至还包括分泌物）进入声门以 下气道。 误吸的危险因素 意识状态改变 吞咽功能障碍 体位不当 胃内残留量 胃肠功能减弱 喂养量与方法 鼻饲管位置 护理人员安全认识 我国肠内营养护理现状调查 知识掌握程度不一 专业角色定位不准 缺乏专项工作流程 缺乏统一质量标准 非常了解14%了解32%一般46%不了解8%非常了解 了解 一般 不了解1.欧洲肠外肠内营养学会（ ESPEN）肠内营养指南 于 2006年刊登在 临床营养 （ ClinicalNutrition） 杂志上 ,2006-9肠外肠内营养分会公布南， 2009年临床营养护理指南。 2.指南定义 :按照循征医学原则 ,

4、以当前最佳证据为 依据 ,按照系统和规范方法 ,在多学科专家、临床医师 和护理人员合作下制定的共识。 3.指南为参考性的。 指 南 推荐意见分级 推荐意见 证据级别 描述 A 1a 基于 RCTs的 SR(有同质性 ) 1b 单个多中心 RCT研究 1c 全或无 证据 (有治疗以前所有患者全都死亡、 治疗后有患者能存活 ,或者有治疗前一些患者 死亡、治疗以后无患者死亡证据 B 2a 基于队列研究的 SR（有同质性） 2b 单个队列研究（包括低质量 RCT，如 80%随访） 3a 基于病例对照研究的 SR 3b 单个病例对照研究 C 4 病例报道 D 5 专家意见或评论 临床营养护理指南 1、意

5、识障碍患者，尤其是神志 不清或 GCS评分 9分者以及老年 患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道 分泌物能降低误吸发生率。（ A 级） 临床营养护理指南 2、推荐鼻饲时若病情允许应抬 高 床头 30。 _45。 或更高，并在鼻 饲后半小时内仍保持半卧位。 （ A级） 如何判断床头抬高达 30度？ 临床营养护理指南 3、选择适宜管径大小的胃管进 行鼻饲：成人可选择 14号胃管。 （ B级） 临床营养护理指南 4、推荐延长鼻胃管置入长度， 保证胃管末端达到胃幽门后。（ B级） 临床营养护理指南 5、推荐采取低流速、匀速喂养 方式进行鼻饲。（ A级） 肠内营养输注方式的类型 肠内营养泵注 （ 电脑控制的装置

6、 ） 肠内营养专用管路 重力滴注 注射器推注 （ 使用注射器定时分次推入饲管，每次 100-200ml，每天 3-6次 ） 输液器重力滴注 （改造输液器、利用重力滴注） 不同肠内营养输注方式的特点 优点 缺点 适应症 一次性 输注 操作简单 ; 患者有较多的活动时间。 耐受性差 ; 胃肠道并发症多 ; 易引起血糖波动。 插鼻胃管和胃造口的患者 间歇性 重力滴注 同上 胃肠道并发症仍较多；容易堵管 适用于鼻饲喂养的患者 连续输注 胃肠道并发症最少 营养吸收最好 活动时间少 危重病人及空肠造口的患者 持续泵入 降低食道反流、 VAP发生率 0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%2

7、5.00%30.00%35.00%40.00%45.00%食道反流 VAP对照组实验组王黎梅 胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生 中华护理杂志， 2010， 45(9)795-706 指南与规范：营养支持输注系统 推荐使用肠内营养输注泵 对危重症患者（如短肠综合症，炎性肠病，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受 EN时。 （ C） 血糖波动较大的患者 （ A） 老年卧床患者 （ D） 对输入 EN的 “ 速度 ” 较为敏感的患者（ D） 临床营养护理指南 6、推荐通过加热达到使营养制 剂恒温。（ D级） 临床营养护理指南 7、每 4小时测定胃内残留量，胃 残余量

8、大于 150ml，应延缓 EN使 用。（ A级） 关于胃残留量测定 回抽胃液的间隔时间： Q4h 回抽胃液量 100ml，可适当增加喂养速度；回抽胃液 量 200ml，可维持原速度； 回抽胃液量 200ml，应暂时停止输注或降低输注速度； 有研究显示，每日胃残留量减少，提示疾病向好的方面 发展；每日胃残留量进行性增加，提示疾病正向恶化方向 转归。 临床营养护理指南 8、优先选择螺旋型鼻胃管的应 用 （ C级） 肠内营养通路的类别及适应症 通路名称 适应症 特点 鼻胃管 烧伤患者、某些胃肠道疾病、短肠及接受化放疗的患者；由全肠外营养过渡至肠外加肠内营养及肠内营养过渡至自主口服进食； 因神经或精神

9、障碍所致的进食不足及口咽、食管疾病而不能进食者。 短期（ 30天）肠内营养的首选，最常用、最广泛，即插即用 鼻空肠管 需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者； 肠道功能正常 而存在胃排空障碍 的患者； 通路名称 适应症 通路名称 适应症 经皮内镜下 胃造口 PEG 胃肠道功能正常，但存在 吞咽障碍或不愿进食 的患者，疗程一个月以上； 吞咽反射损伤、中枢性麻痹、意识障碍； 痴呆、耳鼻喉部肿瘤、颌部肿瘤。 经皮内镜下 空肠造口 PEJ 需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者； 肠道功能基本正常 而胃排空障碍 ，如手术后早期阶段的患者； 可用肠内营养，也可适用于对阻塞的胃肠道进行引流减压； 放置 PEJ可以解决误吸问题，对于进展期肿瘤非手术患者， 放置 PEJ不仅可以 建立梗阻部位远端行肠内营养的途径 ，也 可以从胃造口管进行引流减压。 手术放置 胃造口管 胃肠道功能良好，须 长期使用肠内营养 输注管道； 胃减压。 肠内营养通路的类别及适应症 临床营养护理指南 9、肠内营养行人工气道患者需 行声门下吸引 1次 /4小时。（ B级） 临床营养护理指南 10、检查有无腹胀、反流等误吸 危险因素，听诊胃肠蠕动 1次 /4 小时。（ C级） 小 结 强调：预防重于补救