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1、注册安全工程师考试讲座 安全生产事故案例分析 李志宪 博士,第一章 事故预防的基本知识,第一节 危险、危害因素辩识的基本知识 一 、安全生产中主要危险因素的类别 （一） 按导致事故和职业危害的直接原因 1. 物理性 2. 化学性 3. 生物性 4. 心理、生理性 5. 行为性 （二）参照事故类别和职业病类别分为种,二、危害因素的辩识和分析方法,、直观经验法 对照、经验法 类比方法 、系统安全分析 事件树 （ETA） 事故树（FTA）,第二节 危险、有害因素控制的基本知识,一、事故预防对策的要求和原则 （一）选择事故预防对策的原则 直接安全技术措施 间接安全技术措施 指示性安全技术措施 操作规程
2、、安全教育培训和个人防护用品 （二）事故预防对策等级顺序的要求 消除、 预防、 减弱 、 隔离 、 连锁 、警告,二、安全生产危险有害因素的控制措施,改进生产工艺 设置安全装置 机械强度实验 电气安全策略 机器设备的维护保养和计划检修 工作地点的布置与整洁 个人防护用品,第三节 事故应急预案 一 、 预案的内容、类别及编制方法 （一）应急预案的基本内容 1. 组织机构及职责 2. 危害辩识与评价 3. 通告程序和报警系统 4. 应急设备与设施 5. 能力与资源 6. 保护措施程序 7. 信息发布与公众教育 8. 事故后的恢复程序 9. 培训与演练 10. 应急预案的维护,（二）应急预案的类别,
3、应急响应预案 应急行动指南 互助应急预案 应急管理预案 （三）预案编制方法 1.成立应急预案工作小组 2.初始情况调查 3.危险辨识 4. 预案编制 5.发布实施,二 、应急预案培训与演练要求,（1）培训类别 1.政府主管部门培训 2.社区居民培训 3.企业全员培训 4.专业应急救援对伍培训 （2）培训内容 1.报警 2. 疏散 3.火灾应急培训 4.不同水平应急者培训 （3）演习训练内容 1.基础训练 2.专业训练 3.技术训练 4.自选科目训练,第二章 安全生产事故调查的执法依据 第一节 事故统计与分类的基本知识 一 、 伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日表标准有关规定 （ 一）
4、伤亡事故经济损失统计标准的依据：,企业职工伤亡事故经济损失统计标准,（二）伤亡事故经济损失包括5个方面 1.用于伤亡者的费用 2.物资损失 3.生产成果的减少 4.劳动价值的损失 5.因事故引起的其他损失 （三）伤亡事故经济损失可分为直接经济损失和间接经济损失 （四）伤亡事故经济损失计算方法 .伤亡事故经济损失计算公式： E=Ed+Ei .工作损失价值公式：（） .固定资产损失和流动资产损失 .医疗费、歇工工资；抚恤、补助；停产、减产损失,二、 伤亡事故的分类 .企业职工伤亡事故分类标准分类 轻伤事故 重伤事故 死亡事故 .特别重大事故调查程序暂行规定分类 .企业职工伤亡事故报告和处理规定分类
5、,第二节 事故调查的原则与程序,一、国家和部门有关事故调查的原则与程序 原则：逐级上报，分级调查,二、事故调查组的人员构成、工作程序、任务、责任和权利,（一）事故调查组的人员构成：省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主关部门会同安全监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及专家组成事故调查组 （二）职责： 事故原因、过程、人员伤亡、经济损失 .确定事故责任者 .事故处理意见和防范措施的建议 .写出事故调查报告,（三）事故调查的任务 .伤亡情况 .事故经过、原因分析和责任划分 .对经济损失进行统计 .对企业效益影响 （四）伤亡事故调查的基本程序 .事故通报 .调查小组的成立 .事故现场处理
6、 事故有关物证收集 .事故实材料收集 .事故人证材料收集记录.事故现场摄影及拍照 .事故图的绘制 .事故原因的分 .事故调查报告编写 .事故调查结案归档,第三节 事故调查的组织,一、事故调查组的组成有规定 .事故调查所需要的某一方面的专长 .与所发生事故没有直接利害关系 二、事故调查常用技术和方法 .事故树分析法 .故障类型和影响分析方法 .变更分析法,第三章 安全生产事故的原因分析,第一节 事故调查取证 一、事故调查取证一般原则 .保护现场 2.保护物证 3.尊重事实 4.人证物证相符,二、事故勘察调查取证的方法和技术手段,（一）调查取证方法 .事故现场处理 .事故有关物证的收集 .事故事实
7、材料收集 .事故人证材料收集 （二）技术手段 .现场交谈可用收音机 .对现场进行摄影或拍照 .绘制事故现场图,第二节 事故的原因分析,一、 事故直接原因、间接原因的分析方法 （一）直接原因 .机械、物质或环境的不安全状态 .人的不安全行为 （二）间接原因 .技术和设计上有缺陷 .教育培训不够 .劳动组织不合理 .现场工作缺乏检查或指导错误 .没有安全操作规程或不健全 .没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不利,二、 事故的致因理论,事故频发倾向 .事故频发倾向理论 .事故遭遇倾向 事故因果连锁论 .海因理希事故因果连锁论.博德的事故因果连锁 .亚当斯的事故因果连锁 能量意外释放论,第四
8、章 安全事故的处理与整改措施,第一节 事故性质的认定,一 事故性质分类： 自然事故 技术事故 责任事故 责任事故的认定 预测 预防,第二节 事故责任的划分,一 安全生产事故责任认定 1.直接责任者 2.主要责任者 3.领导责任者 二 责任追究的法律依据 国家有关的法律法规,三、事故处理意见的形成方法及格式,1.事故调查组提出事故处理的初步意见 2.政府或政府授权的安检部门提出事故处理决定或批复意见,第三节 事故教训,典型案例的事故教训和事故总结 第四节 整改与措施 一、整改的技术、管理、教育培训措施 （一）安全技术整改措施 1.防火防爆技术措施 2.电气安全技术措施 3.机械伤害防护措施 4.
9、起重作业的安全对策措施 5.厂内运输安全对策措施,（二）安全管理整改措施,1.建立安全管理制度 2.完善安全管理机构和人员配置 3.长效保障机制,（三）安全教育培训,1.单位负责人和安全生产管理人员 2.从业人员 3.特种作业人员 二、事故整改意见的提出、整改措施分析、整改计划的编制与实施*,第五章 典型事故案例分析,案例1 瓦斯煤尘爆炸，该矿设计生产能力90万吨，高瓦斯，有煤尘爆炸危险，事故发生时有244人作业，在开始排放瓦斯过程中发生事故。死162人 、伤37人、经济损失1227.22万元 1.直接原因：瓦斯浓度达极限，人员违章引火花 2.间接原因：采区布局不合理；轻视安全；现场违规；管理
10、混乱；规章制度不健全；职工缺乏教育和培训；上级监督不够 3.处理意见：死亡不追究；通风工程师给予开除处分、追究刑事责任；直接责任人负行政和刑事责任,4.事故预防对策与措施,各级领导树立“安全第一”的思想 建立落实安全管理制度 生产合理；通风稳定 提高瓦斯危险认识 健全矿井安全监控系统 加强技术管理、现场管理 强化安全教育,案例2,事故起因：小货车上存放300公斤亮珠、混合药、硫酸和包装材料，加盖帆布，于14：45，烟花爆竹药料爆炸 事故范围：向东130米，向南100米，向西80米，向北70米。 直接原因：药料吸湿发生反应，积累热量，导致爆炸。 间接原因：监督管理不到位 责任划分： 1、死亡免于
11、追究 2、直接监督检查的责任人，受行政和行使处罚,事故教训和整改措施,1、安全工作有死角 2、执法不到位 3、安全意识差 4、腐败因素 5、缺乏技术且存有侥幸心理,案例3 钻井船翻船事故,1、事故经过和后果：凌晨3：30左右，钻井船在迁往新井位的拖航中翻沉，死亡72人，经济损失3700万元。 2、事故原因：没有排出压载水；平台与沉垫舱没有贴紧；没有卸载。 3、事故处理：主管局长有期徒刑4年，副局长3年，调度长2年，拖轮船长1年。,案例4 列车冲突重大事故,事故过程与损失：因为工作人员失误，本应在该站停车会让的1次列车进入了正有列车相对运行的区间，一分钟后，一次列车与2次列车发生正面冲突，乘务员
12、死亡9人、重伤3人、机车报废四台 原因分析： 1.值班员擅自离岗 2.站务员作业过程有问题 3.值班员违反铁路技术管理规定，没确认空闲区间 4.调度员没有布置中间站 5.助理值班员未起到监督作用,案件4 责任划分及处理,1.值班员 、站务员直接责任人追究刑事责任 2.助理值班员和调度员是重要责任者，开除路籍 3.对相关领导给予相应的行证处分 整改措施： 1.干部职工进行尊章守纪教育 2.整顿干部作风 3.加强职工技术业务培训 4. 作好家属的思想工作,案例5 飞机一等飞行事故,事故经过及后果：某航空公司一飞机执行甲-乙飞行任务，起飞后发生飘摇，无法控制，飞行约10分钟，空中解体坠毁，机毁人亡
13、事故原因： 1.带故障起飞 2.飞机设计没有防护措施 3.飞行员违反操作 4.没有事先进行故障训练,案例5 事故结论,事故结论：维修人员更换安装架时将1117、1118插头互换，导致飞机性能异常，失去控制 整改措施：1.严格遵守适航管理规定 2.完善制度，狠抓落实 3.对机长进行处理实际问题的培训. 4.对飞机设计进行改装 5.对飞机进行严格的型号审核制度 事故处理：维修人员追究刑事责任；责任领导行政降职,案例6 特大翻车事故,事故经过：何某驾驶一辆解放牌大客车，在会车时翻入公路东侧3.5米深的梯形混凝土槽内，客车起火，死亡43人，伤39人，车辆报废 原因分析：违章超速行驶；超载；管理不到位
14、事故责任划分：司机判有期徒刑7年；运输公司有关 领导受撤职、记过等行政处分 整改措施： 1.落实安全生产责任制 2.对承包企业加强安全管理 3.整顿交通秩序 4.坚持安全检查制度,案例7 音像俱乐部特大火灾,事故经过：某音像俱乐部发生特大火灾事故过火面积800平方米、死亡74人、烧伤2人 事故责任化分及处理： 1.直接责任人、间接责任人追究刑事责任； 2.各级相关部门人员给予行政处分 整改措施：1.组织措施 2.技术措施,案例8 特大燃烧爆炸事故,事故经过：硝化车间由三个相连的工房组成，中间为9*40*15米的混凝土三层建筑，两侧为偏厦，爆炸后留下一个方圆40米，深7米大坑，死亡17人，重伤1
15、3人，轻伤94人，报废建筑面积5万M2，严重破坏5.8万 M2，设备损坏951台经济损失2266.6万元 事故责任划分及处理： 1.直接责任：操作工没有采取关键措施；班长没有采取补救措施； 2.间接责任：安全厂长负主要领导责任；总厂长行政记大过；安全副厂长行政记过；石棉填料的使用人给予行政处分,案例8 事故教训与整改,1.设施和技术：危险品防爆要求；设备自动化水平；工艺布置合理易操作；厂房合理布局； 2.生产和安全管理：严格的工艺设备管理；严格的劳动纪律管理；安全教育和反事故能力；对用料进行检查；做到“安全生产五同时”,案例9 建筑坍塌事故,事故后果：死亡6人，伤35人，经济损失70.78万元 事故原因； 1.支撑体系搭设不和理 2.模板支撑不稳 3.未按建筑法施工要求 4.未按施工要求 5.总监理工程师无资质 6.模板下不能有人,案例9 事故整改措施与对策,组织措施：1.全市通报 2.市建委强化行业管理 3.进行安全教育 4.加强对监理单位的管理工作 技术措施：1.编制施工方案 2.按施工方案进行 3.技术严格把关，提高防范事故能力 4.使用的设备设施合格 5.严格履行现场施工管理程序,案例10
