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1、Kmmell 病 男， 64岁 支气管炎、肺气肿、哮喘20年，长期应用地塞米松。 20天前提 20-30斤重物扭伤腰部，出现酸痛，尚能行走。 10天前患者无明显外伤下出现剧烈疼痛，尤其在活动腰部时加重 平片 MR 疑问 1. 到底什么是 kummell病？ 2. 发病机制是什么？ 3. 临床上，治疗我们应该怎么选择？ 历史与概念 Hermann Kmmell （ 1852-1937） 1890s 报道 5例患者 特点 ：轻微的脊柱外伤史 数月或数年的无症状期 疼痛进行性加重的脊柱后凸畸形 A.A.Verneuil（ 1823-1895） 1例 1911年 Carl Schulz “ Kmmel
2、l Disease” 历史与概念 平片检查出现， kummell病开始被接受 1931年 Rigler与 Steel “最初影像学检查 正常 ，仅在后期的平片中可以见到椎体压缩” 1950s 1971年 Schmorl与 Junghanns 首次提出 kummell病是由于椎体缺血性坏死引起的 历史与概念 1978年 Maldague 里程碑式的发现 “椎体空气裂隙征（ Intravertebral vacuum cleft）” 10位患者 激素使用等 “骨坏死” 病理检查 历史与概念 1978年 Maldague “椎体内之所以能积聚气体是由于没有液体等其他物质充填，这只有在没有血供的时候才
3、能发生” kummell病是椎体的缺血性坏死 “ kummell征” 历史与概念 椎体空气裂隙征 水平的、线状或半月形 侧位片 过伸位时明显 95%的氮气以及少量的氧气与二氧化碳 历史与概念 1981年 Stojanovic 3例特发性的椎体塌陷 选择性脊柱血管造影（ selective spinal angiography） 明显的血供稀少，在某些部位甚至发现了受累椎体相连动脉的阻塞 历史与概念 1989年 Naul 首次 MR检查 （ 5例） 椎体部分塌陷，离散的、水平分布的线状区域 T1加权低信号 T2加权高信号 历史与概念 1989年 Naul 激素使用及放疗史 1例活检 双线征（ d
4、ouble line sign） 支持骨坏死 历史与概念 1993年 Malghem 卧床时间有关 平卧 49分后检查 初始检查 历史与概念 1990s至今 intravertebral vacuum cleft intravertebral pseudoarthrosis vertebral osteonecrosis vertebral fluid collection associated with vertebral collapse delayed posttraumatic vertebral collapse Kmmells disease 争议 2009年 Freedman 占
5、骨质疏松性骨折 7-37% 2002年 young 从 1952年开始真正符合 kummell病诊断的只有 5例 历史与概念 1997年 Lafforge 历史与概念 2007年 Libicher 12例椎体骨折合并椎体裂隙征，11例病理提示骨坏死 敏感度 85% 特异性 99% 历史与概念 2011年台湾 Feng ShangWen 骨质疏松椎体塌陷 86/328 脊柱感染 1/ 317 （上图） 脊柱转移瘤 0/302 多发性骨髓瘤 8/325 （下图） 历史与概念 2002年 Suk 77% 发生在 胸腰段 2002年 Mckieren 活动性骨折 （Mobile fracture） 历
6、史与概念 2005年 Mirovsky 椎体内裂隙征可能只是椎体骨折愈合过程当中一过性的骨吸收 病理检查发现裂隙部位坏死骨外包纤维软骨膜的征象符合骨不连的特点 骨不连有明显的骨折部位活动度，椎体裂隙征在站立位及过伸位上的不同表现同样支持了这一点 2008年 Oda 硬膜外血肿 历史与概念 普遍看法 kummell病是迟发性的创伤后椎体塌陷 （ Delayed post-traumatic vertebral collapse） ，常发生在骨质疏松性压缩骨折之后，它由于椎体的缺血性骨坏死引起形成的椎体骨不连或假关节形成，好发于胸腰段。 个人意见 “在无明确的暴力外伤下，逐渐出现进行性明显腰背疼痛
7、，影像学提示椎体 塌陷 或者影像学 出现椎体裂隙征 ，在排除新鲜骨折、肿瘤、感染等明确病因后，都可以认为是 kummell病。” 治疗 预防 2002年 Mckieren 存在活动性骨折 所有的骨质疏松骨折应尽早干预 2003年 Ito 无早期干预组 22/28 早期干预组 11/27 4例不稳定 3周 国内文章 推荐卧床 1个月 治疗 保守治疗 卧床休息、腰椎牵引或支具固定 2012年 Fabriciani 特立帕肽 20mcg/d，持续 12月 治疗 PVP与 PKP H.W.Kim （ 2009）， H.S.Kim（ 2011）， Jang（ 2003），Chin（ 2006）， D.Y
8、.Kim（ 2004） Lee （ 2008） 再塌陷率 28.6% Laredo（ 2010） 破坏可能进展 治疗 PVP or PKP ? PKP的优点 有利于椎体高度的恢复 减少了骨水泥渗漏的风险 治疗 高度恢复 Chin（ 2006） 术前 体位复位 1-3天 治疗 高度恢复 Hur（ 2011） Eom（ 2012） Cannula-induced Vertebral Reduction 治疗 骨水泥渗漏 H.S.Wang（ 2008） 假膜界面 撑开导致局部骨相对致密 骨水泥粘稠 骨 -骨水泥交联不佳 术后 2月 治疗 骨水泥渗漏 Wagner（ 2006） Van der Sch
9、aaf（ 2009） 裂隙需要完全填满 椎体后部及双侧的椎弓根 治疗 手术治疗 手术适应症 合并神经症状 后柱损伤 脊髓明显受压 椎体后壁不完整 治疗 前路手术 优点 缺点 直接处理病灶 前方脏器的骚扰 直视下神经减压 创伤相对大 保护了后柱的完整 手术操作要求高 提供有效的前路支持 治疗 2006年 Uchida 尽量保留软骨终板 Expandable strut cage 治疗 2006年 Uchida 形态分型 3 型 前后路比较 楔形 前路效果好 扁平 前路无明显优势 H型 可能更适合后路 Wedge collapse flat or vertebra plana concave 治疗
10、 2010年 Kanyama 31例 Kaneda系统 80%单独的前路手术 效果满意 多节段的椎体切除以及严重的骨质疏松，强烈推荐后路加强。 治疗 Ito、 Suk、 Young 治疗 后路手术 改进 优点 手术创伤相对小 避免了前方脏器的损伤风险 恢复椎体的序列更具优势 大多数的医生对入路及操作相对熟悉 治疗 截骨手术 2000年 Saita 治疗 2003年 Suk 15例 效果优良 治疗 2003年 K.T.Kim Eggshell 技术 14例 治疗 2007年 Li Kung-Chia 脊髓造影 +体位复位 治疗 2007年 Li Kung-Chia TpBA椎间支持 短节段 固定
11、 治疗 2011年 Lee 体位复位 短节段固定 全椎板减压 骨水泥增强 治疗 后路短节段固定合并椎体成形 2010年 Uchida 三种方法比较 2012年 S.W.Kim 治疗 Young（ 2002）， Oda（ 2003） 椎板钩 治疗 2010年 Sudo 超高分子聚乙烯线缆 治疗 2009年 Ataka 椎管能自行重建 单纯的长节段后路固定及后外侧融合 邻椎骨折 小结 1. 概念： “在无明确的暴力外伤下，逐渐出现进行性明显腰背疼痛，影像学提示椎体 塌陷 或者影像学 出现椎体裂隙征 ，在排除新鲜骨折、肿瘤、感染等明确病因后，都可以认为是 kummell病。” 2. 发病机制： 椎体缺血性坏死及 /或椎体骨不连 3. 治疗 预防强调 早期严格卧床 ，定期检查 无神经症状推荐 体位复位 +PVP治疗，骨水泥分布椎体裂隙、椎体后部以及双侧椎弓根 有神经症状推荐 体位复位 +后路短节段减压固定 +椎体成形术
