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1、JCI标准下的医院安全实践 浙江大学第一附属医院质量部 赵彩莲 2015-06-27 花季女 孩 医 闹 火 灾 四人死亡 十人死亡 NumberofEventsReviewedbyTJC 20042005200620072008200920102011201220132014 Copyright, TheJointCommissionOffice of Quality Monitoring - 4 Sources of Reported Reviewable Sentinel Events 2004 through 2014 The reporting of most sentinel ev
2、ents to The Joint Commission is voluntary and represents only a small proportion of actual events. Therefore, these data are not an epidemiologic data set and no conclusions should be drawn about the actual relative frequency of events or trends in events over time. www.jointcommission.org/self_repo
3、rt_form/ www.jointcommission.org/report_a_complaint.aspx Self Reported Media Other 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 英国每年因患者安全事 件 而增加的成本 10% 的住院患者住院期间发生了异常事件 (900,000人 ) 平均住院天数延长 8.5天 因延长住院时间导致的损失 一亿英镑 因医疗器材设备造成 400 人死亡或严重伤害 因临床过失赔偿 四亿五千万英磅以上 不医院院感染有关的损失达十亿英镑以上 因医疗纠纷导致工作人员停职的直接成本达 二千九百 万英磅以上 如何 构建患者
4、安 全体系？ 构建患者安全体系七大步 骤 Step 1 建立安全文化 -GLD13, Step 2 领导及支持你的员工 -GLD 4-5, 13.1 Step 3整合风险管理活动 -GLD 4-5, QPS11 Step 4 推进事件报告系统 -QPS7,9 Step 5 患者和公众的参与及沟通 -PFR Step 6 学习与分享安全 -QPS3,MOI Step 7 实施伤害预防的策略 -IPSG,ACC, PFR, AOP,COP,ASC, MMU, PCI,FMS,SQE (National Patient Safety Agency, NPSA) Step 1 建立安 全 什么是安全文
5、化 ？ 安全文化是指一个机构内的员工有一种持续和 主动的意识 -任何事情都有可能出错 。 安全文化调查 (Typology, Dimensional) 如何建立安全文化 ？ 精髓 ： 你每做一件事都要考虑到安全 当错误发生时你要问题为什么 ？ 而不是谁做的 ？ 整合医疗服务 才能提升质量 让患者和其他工作人员参与患者安全 医院领导对安全文化的建立有使命感 开放 、 公正 的氛围 有明确的权责与义务 重点研究 人类行为学 及 系统性因素的 研究 Step 2 领导及支持员 工 医院领导定期与基层员工讨论 、 解决安全 问题 领导安全查房 将患者安全纳入到岗前培训与继续教育中 为员工提供各种患者安
6、全学习资料 异常事件决策树 （ incident decision tree) 刻意伤害评价 能力评价 外部环境评价 情境评价 刻意伤害 能力评价 外部评价 行为是否已经偏离 安全规范或作业 程序 ? 情景评价 安全作业规范或 标 准作业 程序执行且常规使用 ？ 在教育培训或监督 上是否有任何缺 失 ? 报奖惩委员会 ， 考虑停职 、 调职 ， 或进行职 业健康 评 估 考虑调整职务 、 职业健康评估或离职 考虑加强培训 、 增加监督程度 或适当调整职务 考虑报奖惩 委 员 会 、 停职适当调整职务 或进行职业 健 康 评估 系统的问题 NO NO NO NO NO NO NO 是否有任何补救
7、措施或 可避免发生的状况 ？ NO YES YES YES YES YES YES 是否有任何其他人员在类似 YES 情况下发生同样的行为 ？ YES YES YES 开始 异常事件决策树 可针对每一个牵涉的个人做以下的判断 该行为是否为故 意的 ？ 是否有健康问题 或药物成瘾 ？ NO 是否有证据显示采 取了 不被接受的危险行为 ? 是否存在已知的疾 病 ? NO 是否故意要造成不 好的结果 ? Step 3 整合风险管理活 动 为什么会发生异常事件 ？ 整合所有风险管理的功能不信息 病人安全 健康不安全 投诉 医疗诉讼 教育 、 培讪 、 管理 、 分析 、 评估不研究 将风险管理纳入医院
8、质量不安全计划 一件严重事件背后 隐藏 10件轻微事件 存在 30件未造成伤害事 件 可能存在 600件印发异 意外的事件 住院患者跌倒 /坠床发 Th率 发生跌倒 /坠床患者的年龄分布特点 16-59岁 , 21, 29% 60-65岁 , 8, 11% 66-70岁 , 5, 7% 71-80岁 , 27, 38% 80岁 , 11, 15% 16-59岁 60-65岁 66-70岁 71-80岁 80岁 跌倒 /坠床患者发生地点 厕所 18% 病床旁边 51% 病房内 17% 走廊及阳台 6% 其它 8% 厕所 病床旁边 病房内 走廊及阳台 其它 0 5 10 15 20 25 30 泌
9、尿系统疾病 视力障碍 恶性肿瘤 跌倒 /坠床患者的疾病分布特点 跌倒 /坠 床患者 跌倒 /坠床发生时间段分布 1:01-4:00 26% 4:01-8:00 30% 8:01-11:00 29% 11:01-13:00 15% 1:01-4:00 4:01-8:00 8:01-11:00 11:01-13:00 一 、 指 标 定 义 1. 定义 ： 用药差错是指药物使用过程中出现 的任何可预防事件 (preventable event)， 导致用药不当或患者受损 。 用药差错可出 现于处方 、 医嘱 、 药品标签与包装 、 药品 名称 、 药品混合 、 配方 、 发药 、 给药 、 用 药
10、指导 、 监测及应用等过程中 。 2. 目标值 ： 逐步降低用药差错的发 Th。 二 、 结果展示 2012年 1-12月全院用药差错发 Th件数 6 4 6 件 , 72% 1 2 0 件 , 13% 131 件 , 15% 差错分级 2 件 , 0% A类 B类 C类 D类 2012年 1-12月全院用药差错发 Th类型及分级图 全院用药差错发 Th件数 一 、 指 标 定 义 1. 定义 ： 指规培住院医师药物医嘱错误发 Th情况 ： 包括药物用法用量有误 （ 超过说明书用量 、 用药 频率错误 、 溶媒错误 、 给药方式错误 ） 、 药物选 择 错 误 （ 存 在 配 伍 禁 忌 、
11、重 复 开 药 ） 、 TPN开 写 错 误 。 2. 分子 ： 每月被检查的规培住院医师开具的药物医 嘱错误条数 3. 分 母 ： 每 月 被 检 查 的 规 培 住 院 医 师 开具 的 药 物 医 嘱总条数 4. 目标值 ： 0 。 三 、 原因分析 ： 1. 部分规培住院医师不熟悉医嘱管理制度 。 2. 部分规培住院医师不知晓药物的使用说明 。 3. 部分规培住院医师未掌握某些基础知识和基本理 论 。 二 、 结果展示 规培住院医师药物医 嘱 错误 率 () 0.50% 0.00% 3.50% 3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 8月 9月 10月 11月 12
12、月 药物用法用 量 有误 药物选择错误 TPN开写错误 合计 规培住院医师药物医嘱错误率 2012 年 1 - 12 月份全院 V A P 发生率 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 / 10 00 机械通气日系列 1 月份 2012.8- 2012.12 VAP平均 发 生率 为 5.65/1000 VAP bundle 风险分析方 法 前瞻性风险分析 前瞻性分析 -未雨绸缪 事件报告系统 、 Near Miss， HFMEA HVA 回顾性分析 事后分析 亡羊补牢 意外事件 、 预警事件 RCA 从 误中 学 习 作业 步骤 潜在 失效 错
13、 潜在 影响 发 生 率 严重 度 可侦 测性 RPN A1 用药 记录 漏记 与护士核 对医嘱时 发现错误 7 3 2 42 用药 记录 记错 未能及时 用药 ， 病 情未能改 善 7 5 2 70 医生登陆 时发现错 误该修改 7 3 2 42 用药 错 误 ， 造成患者 伤害 6 10 6 360 记录 不清 增加登陆 时的辨识 时间 6 3 3 54 造成患者 伤害 6 10 6 360 Step 4 推动通报系 统 拟定患者安全优先改进计划 ： 通过收集的资料 ， 综合分析 ， 确定优先改善计 划 优先原则 病人影响程度 能力范围 循证依据 异常事件上报系统 1.鼓励员工主动上报 2
14、.每上报一例给予奖励 3.定义通报 Step 5 患者与公众的参与及沟 通 协助制订患者不公众版异常事件的报告 确保患者及公众的声音能得到表达和采 要求患者不公众参不安全解决方案讨论 AHRQ: Speak up Speak up Speak up Step 6 事件学习与分 享 “Sorry boss I was doing my best” To Err is Human-犯错是人的本性 If we accept to err is human how do we solve the patient safety issue? 如果我们接受容易 犯错是人的本性 ， 那如何解决患者安全问 题 ？ 安全设 计 容易使用 usability 预防差错 accident proofing 标准化 standardization 人机交互 安全关键特点 免于大众化 注射泵 每年有 800 件输液装置相关的事件 53% 的输液装置被发现是按具体规
