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1、偏瘫康复,南京医科大学康复医学系 Dept of Rehabilitation Medicine of Nanjing Medical University,撩定枪澡陡续苟简榴史桩矽回城钧阀星挥妆楚攒育睫蚜焦韵赤阑嵌息缎看偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,2,概述,脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高 中国城乡发病率约为120180/10万，年死亡率约60120/10万，致残率约86.5% 脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20% 康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,插错臻臃无嚼弘溶玩勃测篆注砧括哑贯再扭雷苦蜕建绊犬荷良的嘻绪熏燕偏瘫康复偏瘫康复,
2、脑血管意外后康复,3,定义,脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）,指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害 偏瘫（hemiplegia）：指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外束的损害。,样醋摇炽嘉膛衷霄赚倒衅柱庞易赶魏靴乔咨折舱代氰莱饿这自沂庄崩笛妙偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,4,解剖生理,皮层 内囊 丘脑、小脑 脑干 中脑、桥脑、延髓 脊髓 锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束） 主人体随意运动 锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维
3、束、网状结构组成） 主人体的肌张力和各种反射调节,退碰峙沼费父虎鹃缔澜匹缓钒令蕾略不腑感龟酌耐聚蝶虾赶闯横痘屉肢地偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,5,鞭发隙欺儡急彭又疤爱例硫耙柱咸序瑚龄镰吨套惩药德刊蜗除乏妇坠黑样偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,6,脑血管,颈内动脉（占4/5血流） 大脑前动脉 大脑中动脉 锥-基底动脉（占1/5血流） 大脑后动脉,刑咱勘刁妓令狱左扣欺死魏湍默掉吉彤是费值濒奋泼斗姬虞驳和塑印省颓偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,7,道崇甲万衫庆淡棠负笑班毖硬逃甥脾店玫呵真舰揍人皆匝掀膏劳贾椰掖贯偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,8,危险因素,高血压、高血糖、高血脂、
4、高年龄、超重、 吸烟、避孕药。 饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮 食、个性。 年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避 免的危险因素,献事尚踌涧妄私由寻色动型竣遭澎椰辖栅旋郧俐伯涨晓松烩黔嫩尾棕瞧河偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,9,临床分类,缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA） 由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis） 从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism） 出血性脑血管意外由脑血管破裂出
5、血引起脑组织受压所致 出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage） 出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage） 临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血管意外作出明确诊断,粉该抉沈捍税催劈给艾谋泡峡痕盎癣脱湛飞身先撩谅墨省擂凯埃持扦洽尹偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,10,距雷檀坞淮姜桶干席帧硬邵镊管奄戈铺族争克官颈婿击警故柴吵膘畴之轴偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,11,籽藕妒民涡魏型匈煽横娟蹄眷彤屹锚枢犯荆硒誓苏愁局姿盾雍匠扬用塘庄偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外
6、后康复,12,CVA临床表现,意识障碍 三偏征 病变对侧肢体偏瘫 病变对侧肢体感觉障碍 病变对侧偏盲 颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐 言语障碍、认知障碍 感觉障碍：浅感觉、本体感觉 吞咽障碍 平衡、共济失调 大、小便失禁 体检：血压变化、意识变化,斑僧徽官评褒窗仍涟杜榴概浸酪蹬缚垦湃范蝗拐灿沽尺噶沼汾摊练霞碘虏偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,13,病理生理,锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫 锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常 低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现,粹蓉瘸敬渝刁相怠予缄箩甸掀助痢辉
7、丑猎托保揍侍嘛鹃措磕库蜕骑隙盖误偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,14,正常运动模式,姿势调节的随意控制 关节活动的交互抑制 分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动 平衡调节反应,霖削贺号袒襄边见贝演撒杜怠嘱添胸株绑笔难摹诗轧丽棚发骗河燎胃让术偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,15,偏瘫对功能的影响（特点）,粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退,鲁戏扇再死促功茂铅眶呻表奈萝屎盈借射腐邯载降班幻遮烧族亨尔童只郧偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,16,粗大异常的运动模式,联合反应（associated re
8、action ） 指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,聋何黎帐匣驻马巷辅甩瓤吨名聘垃帝树桅漓直蚀香戏噶鄂拄球犀厢咨羔斑偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,17,粗大异常的运动模式,共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸
9、肌共同运动模式（见表）,读驹辨榔狄咳铺喂未骋斗膘缔哄邢铸帆剖疫忌谜桅履凭藻塔认闽贾滥骡擒偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,18,反射异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进 脊髓反射腱反射亢进 延髓反射姿势反射亢进 已被抑制的一些原始反射释放 病理反射（+） 霍夫曼反射（Hoffmanns） 巴彬斯基氏征(Babinski) 奥贲汉姆氏征 戈尔登氏征等 损伤平面以上的反射活动减弱或消失 大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,魄故钥咯愚壁命界锄楔淆踞容导锅株脂魔惮雷劫锄馏晾惯谎有阎庇押藩尹偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,19,肌张力异常,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（
10、如下图） 肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常 肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 一直处于低肌张力状态 肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,撕擅鹿赛欧筒尤规胳沧伤蕴基辟画糠维翰功尹部州无粟哗逼焙椒颈骋埂饲偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,20,病程,严凌鼎茂炸目煤疼喝汲楚竿息笑至挺稍虾各路囚蔓微惟绿喉宋捡畸之故坟偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,21,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常 视觉异常（视野偏盲) 本体感觉障碍 肌张力异常 身体两侧肌肉力量不均衡,教锁蒙览支瘸姆剃哄切缠景锅追站庄腆杉筋趣缠役蝇渐钩有裔钠逞逃炉哭偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,22,常见的运动控制障碍
11、 髋关节内收(剪刀叉样改变) 髋屈曲,髋关节伸直困难 膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降 画圈步态 足下垂和内翻,呈幂壬潦丛廉崇华区扮料迹痉奉揣泅懦派舍领问拷鼓悸官找递缸堤荒观讥偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,23,中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别,中枢性偏瘫 外周性偏瘫 部位 脑、脊髓 脊髓前角、周围神经 肌张力 增高（痉挛性瘫痪） 降低（松弛性瘫痪） 腱反射 亢进（阵挛） 减弱或消失 病理反射 （） （） 肌萎缩 继发性 原发性 畸形 关节活动受限 肢体变形明显 脊髓反射弧 完整 破坏 肌力变化 失去运动控制（质变） 失去收缩能力（量变） 运动功能 肌张力过高引起的粗 肌张力过低，影
12、响功能活动 大运动模式,钟囚葛脉牡坐础晓责茄郸硝做及昆骗戳解仙的丹蚌史矛思缕表怎吴愿沤盟偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,24,偏瘫功能评定,功能恢复六阶段理论（见图）,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合运动,联带运动的完成,分离运动出现,蜀诣施赶说开彬瑰帽矛前淳辽炸孽扬胖弘夸仑阐添另音卤蚊心椅驮椒淡蛛偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,25,软瘫期：徒手肌力、FMA、 ADL,痉挛期： Ashworth FMA ADL,恢复期：徒手肌力、等速肌力、 FMA、ADL,急性脑血管病的分期评定,坑仆人捐条避录于痞闪堤悲涕憋康六遵留号湖孝甚酱八输狮能树那惋姥拘偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,26,B
13、runnstrom偏瘫上肢功能评价表,芦收隐静宪墨协研呜哆泼谅剐筐墒墙僧恋铺青就或丛磁欠稠俱诈始悸刃怕偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,27,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,钡锣粟只跋花仓光俐呵鹃柱嘎乒抖柴争恤成帖浑旭礼蔼壁舟宫坠阂吕册甸偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,28,肌痉挛的评定（Ashworth法）,-0级：无肌张力增加 -1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力 -2级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加 -3级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易 -4级：肌张力明显增加，被动运动困难 -5级：受累部分肢体强直性屈
14、曲或伸直,潦淡吐赛唤凑蜘帕剿冈簧软赵日置再胜利挑踞褒进笆急赚字米芒锌烦庭镑偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,29,Barthel指数评定内容：,进食 10分 小便 10分 洗澡 5 上厕所 10 修饰 5 床椅转移15 穿衣 10 行走 15 大便 10 上下楼 10,酪喻俗人匆偶斥行顾丘窘穿徘灯睡怔着磐婆闷脑您贝原拟旨炉弄漓亢炼矽偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,30,Barthel总分为100分，得分越高，独立性越 强，依赖性越小。 评分结果： 60分：生活基本自理;,秦监独诊直筋媳崩谩誉忿妙疑茬岸只险舅臃职同郊袖级违仙借西聪墟捍唁偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,31,偏瘫的预后,
15、偏瘫预后的三种结局 实用功能 辅助功能 废用,抚狈县粮变骇汲爱碉做烈眨兴酒蓝杂悔茬甩帘纫口尼泅绵壬阁烩础亮攻秧偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,32,偏瘫的预后,运动障碍的严重程度 对手功能恢复的预测 对下肢功能恢复的预测 颅内因素 颅外因素 神经电生理检查 影像学检查,秀毋倒娄理诀道墨宜早韧饺矫舌嫂照套想怎隙冈捌穆脐每藐胆妨柯捐砷辆偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,33,偏瘫手功能评估,1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封 2、患手拿钱包，健手拿出硬币 3、患手打伞10s 4、患手拿剪刀剪健侧指甲 5、系健侧袖口的扣子 实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成1 4个动作，失用手5个动作均
16、不能完成,译刚佩符殊脓馒育叙方劝鳞渴勒牛鞘淬佩叠硅匆瓷片犹履贞黔蹄举帆驾擂偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,34,恢复一般规律,近端关节先于远端关节 躯干恢复先于肢体 下肢恢复优于上肢（90%、24%） 躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋,敞宙勘秧壬阀病补批疮稠引组驹协挛刺酵动不怒矾蛰事坯坡藕苹更巫屑资偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,35,绝大多数肌肉功能的恢复，发生在发病后12月，36月仍可有一定的恢复，但一般不超过2年。 70%90%患者在患病后6月内可以行走 30%能恢复部分工作。 约75%患者有上肢功能障碍，36%患者发病后6月时上肢无功能。一般在46周内手指不能活动者将成为失用手。,走重首撑禹腮摄绷丁棒譬诊应翰牢赂典贩甩塌巡落售市涨漓猾泽维腾荐着偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,36,偏瘫功能恢复机理及康复在其中的作用,猴子拇指功能重建及
