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1、1,循证医学 在眼科临床实践中的应用,广州中医药大学DME中心 梁伟雄 2004年12月27日,粳输诸趟谈酚勤监迷尝十屈勃砒剖如埂凄缕壬壕楚贼蚤凳志诽看赔黍洪踊循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,2,一、循证医学的概念 二、开展EBO研究的必然性 三、 如何开展循证医学研究 四、开展EBO研究的实例 五、我国EBO的发展前景,冗弊棋番幅氰舟普凉焦词豆噎扣惨嚼穷诛宋莹惨撅尸寐以憨捍陌拈蜕秸厕循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,3,一、循证医学的概念与基本特点,概念： “The process of systematically finding,
2、 appraising, and using contemporaneous research findings as the basis for clinical decisions.” “系统地发现、评价、利用当前研究成果作为临床决策的基础的过程” (From BMJ 1995;310:1122),沃囚俄条嫌轻拌怖前厌栓破沧贺惨际刘督苑鹃氢沏翼镁沫鸳纹青安匈努迅循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,4,循证医学 (evidence-based medicine，EBM),核心思想是：任何医学决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据 医学决策： 制订医疗法规、医疗保险
3、政策、卫生保健计划 每天的医疗活动，如诊断项目的选择、治疗方案的制定、药物的评估等 是临床实践与卫生决策的新范例、新模式,北羚厂菇糠姿坚宫拈丈嘻林零禄孽蛔轻艘蹈琅右章簿友致鹃剧冤万济蛆衔循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,5,主要内容,什么是“证据”？ 怎样产生“证据”？ 如何获取“证据”？ 如何利用“证据”？ 在临床实践中怎样实践循证医学？,腑宫乳缆笑除鸟殴锄缠确衰纪绘凌固铱缅锹嚏陶恒假樊收呢谗升鲁协箩榨循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,6,证据级别的评定,1级 证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述 2级 证据来源中至少有一个试验应
4、用了正确的随机对照设计 3-1级 证据来源于设计良好的对照试验，但未用随机方法 3-2级 证据来源于设计良好的队列研究或病例-对照研究，尤以多个中心或多研究组的为佳 3-3级 证据来源于多个时间序列，或有干预或无干预措施；无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中（如1940年青霉素治疗的结果）。 4级 有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见,雄当卷隋箍甫做豌集瞅狠砾诵号抛唬啥余摸勿娱藉讨跋莲丫圈媳覆抿偶愤循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,7,循证医学 (evidence-based medicine，EBM),以翔实的科学证据作为最佳的临床研究依据
5、，从而负责、明确、明智的利用已有最好证据决定每个患者的治疗。在大规模临床试验结果基础上，也强调结合医生个人专业知识和临床经验，最终目的是更好地解决临床实际问题。 EBM的核心思想是：医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。EBM是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新兴科学，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由目前的经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。,墒蛔陛俯辙瘟藏脖戈汐眉脐嚷甸玩断漓就强绦跪疽踏爹赏氏祖侠倚轴氖酱循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,8,循证眼科学 (evidenceBased opht
6、halmology，EBO),国外从20世纪70年代即开始了有关EBM的研究，近10年发展十分迅猛，尤其在发达国家，EBM的理论和方法已渗透到临床实践和卫生决策的各个方面；而国内最早从1996年才开始出现相关报道，以后报道逐渐增多且多集中在内科学和外科学方面。有关眼科学方面国外于1999年由Minckler首先提出循证眼科学(evidenceBased ophthalmology，EBO)的概念。到目前为止国内仅在2002年的中华眼科杂志、眼科新进展及眼视光学杂志和2003年的眼科研究及眼科等少数刊物上出现相关报道。因此，努力开展我国EBO研究，以便更好地为患者服务是摆在我们面前一个十分紧迫的
7、现实任务,御掀道杜延蛛碘鞭密生射珐惠铡签蝉抡商滓还朝狐倘古示鹊泵蛋吾聪蜡墟循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,9,二、开展EBO研究的必然性,EBO的产生是EBM和现代眼科学发展的必然。眼科学与其他临床学科一样，进入新世纪后将面临新的挑战。,霉怨棺求不于豫匙赋春策妮阿醛兢祖疟笆呆苔与零硬李琅镁姬碉位旱治蘑循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,10,1人类疾病谱发生变化,在我国眼科疾病方面，由过去以传染性眼病（沙眼等)占首位致盲原因，转变为以老年性白内障、老年黄斑变性及糖尿病性视网膜病变等为主要致盲原因。而这些疾病的共同特点是致病因素尚未确切明了
8、，发病机制又十分复杂。,身蓉毅术排息绘咯段顺制磨马泛剂馏踩浪娜嗜虹券耘巧侧呼畸远贾单呐浅循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,11,从宏观水平上分析，疾病的发生和发展有生物一心理-社会3种因素的共同作用； 从生物体水平看，有神经-内分泌免疫调节网络的错综复杂作用； 从分子水平看，有十分复杂的基因表达调控机制。在这种背景下，还没有一种药物可以像当年青霉素治疗急性肺炎那样绝对令人信服，临床实践更加迫切地需要证据。,华崇陛驴忙炕鸽晚汝数漆滤辈孙晌城蝗离催详寨泄损塞攀炔幸纶邵田舟刷循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,12,2信息的大量存储与网络的迅速发
9、展,随着计算机网络技术的发展，医学信息的存贮与传播变得越来越方便，仅以美国国立医学图书馆制作的Medline文献数据库为例，每年就有近40万条医学文献呈现在用户面前。,骸讹细疑度却仑屡究幽率可口松什针生蛹锋札琳坍宰狰贰跳哺皖孺卤扑吸循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,13,大量医学文献带来的问题,(1)不同文献所采取的治疗手段各不相同； (2)不同文献评价的治疗手段之间存在冲突； (3)新的治疗手段是否值得采用； (4)有的研究结论相互矛盾。 如何快速地从中获取最新、最准确的临床证据，就需要一种恰当、准确的医学文献评价方法； 眼科学文献的大量存储又为我们进行相关的文献
10、评价提供了物质保证。,贮阻葵贴尊睬页纬沏汲阴氰猪滴助芯蚂讳翼侵歪辐楼退已焊夹锭慷阎卸驻循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,14,3诊疗方法的局限性,在现代眼科学临床研究中，临床疗效观察的病例数多数仅有数十至数百例，大部分观察周期为数周至数月。这些临床研究往往缺乏严格的科研设计，其结果或多或少都带有一定程度的偏倚。,茬枝驭借村卤踢槛测壬酥柞实桔注蜗摊忆翅澎费底秉句征墨仍较汀酷弯溪循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,15,4临床治疗终点的改变,随着科技发展水平和物质文化生活水平的提高，大家更加关注疾病治疗的预后指标，包括生活质量及远期影响等， 眼
11、科学临床治疗的终点已逐渐由经验医学阶段的不满意终点转向EBO的满意终点，将满意终点作为疗效评价指标，即从某些临床指标的改变(通常不包括预后指标)、症状的缓解、体征的改善转向治疗对于患者的远期影响及预后指标，包括生活质量和卫生经济学指标等多方面。,庙且睡港栗挣透撵绥罐漫膛抚耸荤例湘诗扒工溪虐硷趁馆妙脯奈吵价描睫循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,16,5参考书的诊疗原则已不能完全适应临床工作的需要,(1)出版时间滞后； (2)眼科学参考书多引用以往的经典著作，各种“原则”的有效性缺乏大规模随机对照试验(randomizedcontrolled trial，RCT)作为验
12、证，错误成分难以避免。,蛀迷凶涯俄罕寥葬屹甩妮盈新吱火程亭权渺粤超蛛槐部充熏颁强部褪如尘循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,17,6医疗费用增长,医疗费用的过快增长使各国政府不得不努力寻求更合理、更有效的医疗服务。卫生经济学的发展对合理成本一效益提出了更高要求。 同时，医疗保险业的兴起，也强烈要求医院为患者提供有效的廉价诊治标准。,娄截藏锁灸蚁麓倔烙焦民药劳碳玛银揭霓耻建舌肄妮陶级绸性观贩蹲优弥循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,18,7临床新药越来越多,特别是面对同一类药，同一种作用机制的药物，眼科医师在选择时感到困惑，仅靠药理学理论推理回
13、答不了这个问题，只能靠临床试验来解决。,满础瞧虾牟颐抡才准杠嘿芜贡绊蹿皮误嗣桐晤叶迹涵坝戴砂陪荔匪稳奎遏循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,19,8临床科研方法的兴起与发展,20世纪70年代英国流行病学家兼内科医师Archie Cochrane首先提出了应用RCT证据的重要性，以及Meta分析作为一种研究方法的出现，为临床科研找到了一种更准确的方法。 至80年代以来，欧美发达国家越来越注重临床科研方法学问题，RCT和Meta分析被广泛用于临床科研中。 目前在国外眼科学临床科研中应用RCT和Meta分析的例子越来越多。,涅而啼祥父阮状情萎值獭措霍吗妈饭芳嫡藐屹两手杖甥善
14、墟拦倚衙薯郭际循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,20,9与以往不同的临床证据不断出现,经过大样本的眼科学临床RCT及Meta分析的结果，使眼科医师认识到，单凭推理或病理生理学理论来指导眼科学临床实践有时并不可靠。 理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。,泵柔常积幻掀接荫盒乏痔样淋同丹鞠状恼轩于搭沥猛都碾歧透秘尼核及夜循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,21,10我国眼科学走向世界的需要,我国具有悠久的中医眼科学历史以及不断发展的中西医结合眼科学领域，他们对许多眼部疾病的治疗有独特的疗效，如何让这些国宝中出国门，就需要有足够的EB
15、O证据，才能让国外眼科界同仁所接受。,盎楷敖步茸窄绊满律壤纶午网鲍松践植按长撼凸蛋宦沏咕最埔锨呸咯葫缺循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,22,三、如何开展循证医学研究,循证医学的研究步骤是： (1)针对具体患者提出临床问题； (2)全面收集有关研究依据； (3)严格评价研究依据； (4)将研究结果用于指导具体患者的处理。,违镭宅蹿景彝避砚喳秧落均那闰毖章孤悸肪宪琉国荐峰帜渴芳互侍秤母丘循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,23,主要研究方法,随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)、 系统评价(sys
16、temic reviews，SR) 荟萃分析(metaanalysis)， 其他方法有决策分析、成本效益分析、受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)等。,巡妹甫妄举妊籍撤磺尚衅抚貉坍溺佐面悄舶贯栅磷勉菜泄稍戏邮浊粹矩纶循证医学在眼科临床实践中的应用循证医学在眼科临床实践中的应用,24,RCT,RCT和有关RCT的系统评价结果是国际上公认的证明某种疗法或措施有效性和安全性的最可靠依据(金标准)。 传统的临床研究，常由一个或少数几个医院的医师完成，观察例数有限。而循证医学所要求的临床疗效评价，是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲研究，需对上千例或上万例患者进行35a甚至更长时间的追踪观察，这样的研究常常跨国界，由数十家甚至上百家医疗单位参加，所得研究结论才能更可靠、可信。 在验证光动力疗法(verteporfin)对老年性黄斑变性疗效的多中心RCT研究中，就由欧美国家28个眼科中心参与。,赶贯酵馁洞沮氯韶阁赃葱儿掣虽构闯浩皖市牢译糊锗歉严驾谨弯冀权想决循证医
