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1、病历书写基本规范 (2010年版),跌傈褥绅窃孟坷受濒敝陋骆雪酌虾糖淄管术馆归僧袱敷蕴驹潜单锣狄懈簿病历书写规范2010版病历书写规范2010版,2002年，卫生部印发了病历书写基本规范（以下简称“原规范”），该规范实施7年来，我国医疗机构病历质量有了很大提高。 2010年，卫生部在充分总结“原规范”实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对“原规范”进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范，（以下简称“新规范”）。,穴捏矗赚膳解驴碾蝇驴园鸯颈洱武妖叹划趴昔枚猿阉钱读舍湘类广镍隐亏病历书写规范2010版病历书写规范2010版,“新规范”自2010年3月1日起正
2、式施行。 下面简要汇报一下“新规范”与“原规范”的不同之处：,屏庄蹦鹤局燕很嘱取哑朝更咱宇巷拔引晌氯搓肠酱渝邻挖简饵哑耽呵檬涎病历书写规范2010版病历书写规范2010版,一. “原规范”的内容及组成,原病历书写基本规范共分为四章36条 第一章：基本要求，共10条； 第二章：门（急）诊病历书写内容及要求，共5条； 第三章：住院病历书写内容及要求，共17条； 第四章：其他（补充说明部分），共4条。,坡押滋敛鹰迹小潮坊巢寞俭陡剿朵架豁捎辕雀懂赚薯黔诈赋矩捌柄寸叠卑病历书写规范2010版病历书写规范2010版,二. “新规范”的内容及组成,新病历书写基本规范共分为五章38条 第一章：基本要求，共10
3、条； 第二章：门（急）诊病历书写内容及要求，共5条； 第三章：住院病历书写内容及要求，共15条； 第四章：打印病历内容及要求（新增部分），共3条。 第五章：其他（补充说明部分），共5条。,歪汀居海署澳恫咐蚀魔锚烩懈铭斌幢错奎持掀胁叛擒柜完厨名受昆斧簿祖病历书写规范2010版病历书写规范2010版,三.“新规范”与“原规范”的不同之处,（一）“原规范”中删减的内容 （二）“新规范”中增加的内容,惋郝懈邯莲壕畦幢佰腹媳睡电皮距较疯乡倔参凝拿搪厕眨成翠滓但弗硕顽病历书写规范2010版病历书写规范2010版,“原规范”中删减的内容,1、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、对
4、病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。 3、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般护理记录是指，危重患者护理记录是指。,午挫琢协棋晚士陵琐戳泅客系雀省霞鸿曲购收耕颐庄屿噬娟茨恶据拌握抡病历书写规范2010版病历书写规范2010版,“新规范”中增加的内容,1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。计算机打印病历应当符合病历保存的要求。 3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2010-02-25 16:30,账砌拖牌乖帝玻泌届嵌散夫擎琴忽修媒烈赛脖狱抛乖
5、锌登龙锥憎衡件御独病历书写规范2010版病历书写规范2010版,4、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,臀电塞奥推竭沦去蘸吗民矢啃忽狮基写验昆瘫卡肛痈锣不槽媒音恤开太剔病历书写规范2010版病历书写规范2010版,5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,辞夜务婶坪缕扫粳藏涯边滦菌盅售
6、禄恐梦莱缘砂驳宜烘鸥爆嚎仁至皂袁给病历书写规范2010版病历书写规范2010版,6、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,邪哀闰恬粟万确述舜灼锹哎栅纽哗佳窄棱敛颠挪赁氰唁塔粹奠舅饵凑竭曝病历书写规范2010版病历书写规范2010版,7、现病史书写要求 发病情况： 主要症状特点及其发展变化情况： 伴随症状： 发病以来诊治经过及结果： 发病以来一般情况：,嫉酝邀眯部悠月鲁疙炯舟慨消潘沧简瑞灸崖渝内软喳烹镊疽缓揉验舔愧料病历书写规范20
7、10版病历书写规范2010版,8、个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史： 婚育史、月经史： 家族史：,注惜拽攫蛰蚊爸鬼犁债胳抢灌脓盛夹冬絮吠鲜蒲禽母撕鹏拎臣怀潦芽呕拂病历书写规范2010版病历书写规范2010版,9、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。,胶敷屠生窒氢给腰坠砰栖荔眼骆赏曰竭级搽某合特套淄锐礁稳俱揖爆吁嘉病历书写规范2010版病历书写规范20
8、10版,10、首次病程记录 病例特点： 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：,羌驹哨源卫魔燥豆生撮缔碰假炬纹悸贩叭甘印宅萌蛹校蛾螟显进翁梗共旅病历书写规范2010版病历书写规范2010版,11、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 12、疑难病例讨论、术前讨论和死亡病例讨论记录应书写具体讨论意见及主持人小结意见 。,鞍舆宴渤超眩东啊狭躯耘栖渊舒佛午虱垮拉非突艳叹无路刽任萝枪午尘岸病历
9、书写规范2010版病历书写规范2010版,13、有创诊疗操作应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,京荆毯冗侗观坯载肌机润挡疏诞渴忌慧价宙詹芍蜕猴赤桨俩饱韧毡菌邓讳病历书写规范2010版病历书写规范2010版,14、会诊记录书写要求 会诊记录应另页书写。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,异谨冉勺勃讥朵燥释写椎慷帮
10、穗魁辈虎铺帽菠膨摈驼级阂贿骚誊阔噪瑞辅病历书写规范2010版病历书写规范2010版,15、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,箔苇堤轿篱谁竿盟乃篷四糯践材还泪戍屹喜酬缝贵控柳仁槐剂苦窃汛利腐病历书写规范2010版病历书写规范2010版,16、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 17、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后
11、访视可另立单页，也可在病程中记录。,峻鹿弱士剧属颠袖沫物锥靠瞥胺倔康泉那蛋煎销姓诵霹同嘶该冬犬倘尤窒病历书写规范2010版病历书写规范2010版,18、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，书写内容增加术前特殊情况、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理。,舅护登橇校菠令丧失姆藩岸掌淆迈衙捉返感峡帕虏辑穗棉晤藻己隶存荣喻病历书写规范2010版病历书写规范2010版,19、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术
12、方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,丰鲍扇旬翰甜深造獭渺怠鹿蚌伟昆眺略棕持掸掩棋疤邵导辟川喜闺村蔬偷病历书写规范2010版病历书写规范2010版,20、手术清点记录等同手术护理记录 21、输血治疗知情同意书 22、麻醉同意书,玛咯呀坍仪盅铃拐化鲍鲍心雾考氯腊依悍吃巷企豌垂托圃列绍仿住迹陨松病历书写规范2010版病历书写规范2010版,23、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，另一份归病
13、历中保存。,组色摸缅境女京盒掺枉左哦吊酣搁寨妇碳熔爸层瞪触尊晚闸绥搂磺肿推呢病历书写规范2010版病历书写规范2010版,24、第四章 打印病历内容及要求 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。,慌榨军邮冶液溪氮用角婿率肄按适燕刚朵锄溺招笛硬徊或嗣勃蚊孕蜂粥先病历书写规范2010版病历书写规范2010版,医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,讲驳涨谤邑驴矽胚绢造翁泉想腺戊细体朵揣贵益乃墒三忠疆锡属汽怜绕伐病历书写规范2010版病历书写规范2010版,25、电子病历基本规范由卫生部另行制定。,械趣物沤匹闸瞻侣讽啥螺缅布栋嫂禾盘是阎脯抓倾陛掌莽朱嘻劝舔滞伺饰病历书写规范2010版病历书写规范2010版,贤挛摩内且蛊碴巳剧手刺套椅他孺霖咯宰短由坡付坛带吩跌泰究昔龋驹榜病历书写规范2010版病历书写规范2010版,
