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1、甲状腺功能的评估,历史,甲状腺肿大 中国，2700B.C. Thomas Wharton，1616-1673 甲状腺的功能 Da Vinci：甲状腺是用来填充颈部的空间 Parry：甲状腺作为缓冲区，防止大脑血流激增 古罗马医生：甲状腺增大是青春期的标志 “治疗” “将蟾蜍的血涂在颈部” “用手压迫甲状腺”,进展,1820 A.D. Johann Straub 和Francois Coindet发现使用海藻（碘）可以缩小肿大甲状腺的尺寸和血管 1830 A.D. Graves和von Basedow提出毒性甲状腺肿，也叫“Merseburg三联症” 甲状腺肿大，突眼，心悸,进展,1883 A.
2、D. Kocher 回顾性综述 5000例职业性甲状腺切除 死亡率下降 1850年40%（Kocher和Bilroth研究前） 1870年12.6%（Kocher开始行业） 1898年0.2% （Kocher职业生涯结束） 许多病人出现克汀症或粘液性水肿 他的结论是,“甲状腺事实上是具有功能的” -Theodor Kocher, 1883,甲状腺是,唯一可被触及的内分泌腺体 唯一会上下移动的内分泌腺体 唯一将激素储存在细胞外的腺体 动、静脉不并行的腺体 第一种激素被人工合成相应的口服片剂,甲状腺疾病冲击着健康系统,“. 糖尿病之后，被最多诊断的内分泌紊乱的疾病是甲状腺疾病“,世界范围内，估计有
3、超过2亿的甲状腺疾病病人 大约八分之一的妇女会在她的一生中得甲状腺疾病.,甲状腺功能评估,血清甲状腺激素水平 甲状腺影像学检查 甲状腺抗体测定 甲状腺活检：细针穿刺（FNA）,甲状腺的功能性解剖,甲状腺的组织学,http:/arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/endocrine/thyroid/anatomy.html,甲状腺激素的生理,碘捕获机制,食用碘经胃转化成碘离子 碘化 Na+/I-同运蛋白控制血清I-的摄取 取决于Na+/K-反运蛋白的能力 TSH促进作用,甲状腺激素的合成,甲状腺球蛋白（TG）的合成 甲状腺过氧化物酶（TPO） TG酪氨
4、酸残基的碘化 单碘甲状腺素（MIT）和二碘甲状腺素（DIT）的偶联形成成熟的TG TG（包含T3和T4）的储存,甲状腺激素的分泌,血循环中以T4为主 93% T4 7% T3 T3生物活性是T4的4倍 生物半衰期 T4 ：190h T3 ： 9h,甲状腺激素的转运,FT3：TT3的0.4% FT4：TT4的0.04% TT3和TT4：与转运蛋白紧密结合 甲状腺结合球蛋白TBG （70%） 甲状腺结合前白蛋白TBPA（10%） 白蛋白（15%）,外周组织对甲状腺激素的利用,T4和T3缓慢释放到周围组织 T4转化成T3过程中，同时生成无代谢活性rT3 外周组织每天需要T3 25g：甲状腺分泌10g
5、 ， 其余来自T4转化成LT3,TSH,垂体前叶生成 受TRH上调 受T4和T3下调 通过门脉系统到海绵窦、身体各部 促进作用 碘摄取 胶体内吞作用 甲状腺增生,TRH,下丘脑生成 节律性、循环释放 受T3下调 通过门脉系统到垂体前叶 刺激TSH合成,甲状腺功能的调控,甲状腺功能失调,特定生理阶段的甲状腺生理适应反应 非甲状腺疾病引起的适应性功能改变 原发性甲状腺功能紊乱,特定生理阶段的甲状腺 生理适应反应,新生儿,T4脱碘酶活性低 脐血中T3浓度低 早产儿甲状腺激素水平低于成熟儿 新生儿一过性甲减 低体重儿 0.10%；极低体重儿 0.38%,老年人,TSH 24小时节律，TSH对TRH的响
6、应，TSH对甲状腺激素的响应，甲状腺对TSH的响应都降低 甲状腺激素耐受,孕期,雌激素水平 ,TBG TT4，TT3 hCG大量分泌的第1周，轻微甲状腺功能幸奋 孕早期FT4，FT3 ，TSH 肾小球滤过率增加，碘清除增加，孕妇碘摄入不足 甲状腺增大，TT3,TT4微，TBG部分过饱和 FT4,FT3 ，TSH轻度,产后甲状腺功能紊乱,自身免疫性甲状腺炎加重期 自身免疫性甲亢（Graves病）,非甲状腺疾病引起的 适应性功能改变,超过50%监护治疗病人出现,低T3综合症（正常TT4，低TT3，TSH无升高） 高TT4，在系统性疾病的急性期和神经精神病病人；偶尔TT3 ，FT4会升高 长期严重的
7、系统性疾病：TT3，TT4低，FT4作为平衡，正常或偏高 危重病人，TSH普遍不正常，T4轻度异常，临床特异性差 严重疾病恢复期，TSH轻度升高，一直维持到T4和T3恢复正常,肝病,急性肝炎 TT4,FT4,TBG浓度均升高 发作期，TT3和FT3下降，rT3上升 肝硬化 代偿性肝硬化，TBG ；失代偿，TBG ；且TT4、TT3也下降。FT4正常，FT3下降。,慢性肾衰竭,TT4下降，TT3下降 TSH浓度无显著改变 肾移植后，TT3、TT4、TBG恢复正常,其他,进行性系统性硬化症 甲状腺功能减退，甲状腺纤维化？ 垂体腺瘤 TSH分泌增加/垂体前体对甲状腺激素的耐受 血TSH,TT4,TT
8、3 ,原发性甲状腺功能紊乱,甲状腺功能正常的甲状腺肿,病因：90% 碘缺乏 单纯或非毒性甲状腺肿：甲状腺机能状态正常 病理生理学：甲状腺上皮细胞的增大,自律性甲状腺腺瘤,伴甲状腺功能正常或功能亢进 实验室：测TT4,FT4,TT3和TSH TSH降低或TRH试验时TSH不适当的增高,Graves 病,甲亢，散在甲状腺肿，和甲状腺外疾病 病因：遗传因素免疫过程，心理环境因素 实验室：TSH受抑制，在TRH实验中，不能正常激发。FT4 ，TT3 ,自身免疫性甲状腺炎,桥本甲状腺肿甲状腺炎 轻度淋巴细胞浸润（初级幼稚型）；典型亲氧化型变异体；纤维化 病因：淋巴细胞浸润；受T细胞调控的甲状腺囊泡的再生
9、长 实验室：甲状腺功能障碍；早期普遍出现TPO-Ab，TG-Ab水平较低 原发性甲状腺萎缩 淋巴细胞和浆细胞的浸润 病因：家族史，其他免疫疾病（恶性贫血）有关 实验室：TSH ,TT4（FT4）,TT3 ； TPO-Ab，TG-Ab升高没有桥本甲状腺炎显著,甲状腺激素拮抗反应（一）,实验室：TT4（FT4）,TT3持续上升，TSH抑制，且排除急性病，用药，或TBG的改变 甲状腺激素作用的临床和生化表现减弱，与外周循环的激素浓度不成比例 甲状腺功能亢进/正常/减退都可能出现,甲状腺激素拮抗反应,实验室：FT4,FT3持续上升，TSH不变或升高，对外周未产生预期的代谢反应 应排除： 甲状腺激素抗体
10、 亚临床甲状腺功能减退 TSH分泌型垂体瘤 药物作用,临床实验室甲状腺检测,促甲状腺激素（TSH）,指征： 原发性甲亢或甲状腺功能减退的一线检测 对怀疑甲状腺激素耐受者与FT4、T3（FT3）联合测定 对继发性甲状腺功能障碍，与FT4联合测定 对先天性甲状腺功能减退的筛查 在甲状腺替代或抑制疗法中，用T4治疗监测 对高催乳素血症的评估 对高胆固醇血症的评估,TSH测定的临床意义,是对甲状腺功能评估的重要手段之一 若TSH浓度在参考范围内，临床上没有甲亢、甲减或其他类型甲状腺功能紊乱存在，无需再作其他检查 TSH浓度 4 mIU/L：甲减 0.05mIU/L：甲亢 0.050.4mIU/L：需检
11、测甲状腺激素,对甲状腺功能障碍针对的筛查检测依靠用TSH测定，而不是用甲状腺激素测定 TSH是循环的甲状腺激素总体状态的指示，它比甲状腺激素更好的反映甲亢或甲减,TSH水平与甲状腺激素浓度 不一致的原因,口服避孕药的妇女，孕妇 单独TSH升高，亚临床甲减 对甲状腺激素耐受的病人，TSH,TT3,TT4,FT4浓度均上升 需要加强治疗的重症监护病人和神经内分泌系统有变化的神经精神病人，TSH浓度低，同时甲状腺激素水平正常或降低,TSH调节不正常的情况,长期的： 下丘脑疾病 垂体疾病 分泌TSH的垂体瘤 甲状腺激素耐受 先天性甲减,TSH调节不正常的情况,短暂的： 急性精神紊乱 严重器质性非甲状腺
12、疾病 糖皮质激素或多巴胺对TSH的抑制 服用非稳定状态T4 早期甲亢恢复期 暂时性新生儿甲减,TT4和FT4,FT4由甲状腺分泌，蛋白结合的T4由FT4与肝细胞合成的血浆蛋白结合而成 结合蛋白包括： TBG 转运蛋白 白蛋白 脂蛋白 TT4,FT4浓度反映： 甲状腺激素分泌 用T4治疗时组织中T4的有效性,测定TT4和FT4的适应证,疑为原发性甲亢或甲减，作为TSH分析的补充 甲亢治疗开始时（在治疗几周或几月后，TSH分泌受抑制） 疑为继发性甲亢 T4治疗后好转 在T4治疗中的随访控制,FT4和(或)TT4在参考范围内,健康甲状腺 地方性甲状腺肿，有缺碘引起，外周甲状腺功能正常 甲状腺抑制治疗
13、中（参考范围的上限） 潜在甲亢 单独T3升高甲亢 潜在甲减,FT4和(或)TT4升高-甲亢,自身腺瘤和(或)分散的自身激素产物 Graves 病 可能会发生在桥本甲状腺炎或亚急性甲状腺炎侧早期 人为甲亢 在服用甲状腺激素24h后抽血 治疗前给药：含碘药物 罕见垂体瘤,FT4和(或)TT4降低-甲减,原发性甲减如慢性甲状腺炎，甲状腺肿外科手术或放射活性碘治疗的医源性事件 抗甲状腺药物治疗期间 先天性形式 极端碘缺乏 继发性（垂体）甲减,T4和TBG的结合增加,怀孕 新生儿状态 雌激素 口服避孕药 感染或慢性活动性肝炎 胆汁淤积性肝硬化 基因 HIV感染,T4和TBG的结合减少,雄激素 大剂量皮质
14、激素 活动性肢端肥大 肾病综合征 严重全身疾病 基因,生物干扰因素,甲亢病人抗甲状腺药物治疗中 使T4水平位于参考值上限 血样应在最后一次服药24h后收集，最早不少于12h 肝素治疗病人，FT4会升高 测TT4,TSH, TRH或TBG测定 最后一次用肝素和采血作检测的时间应大于1周,TT3和FT3,80%的外周T3由外周T4转化而来 20%由甲状腺直接分泌 血浆中，T3主要结合于TBG FT3的代谢活性是FT4的5倍 血清中TT3和FT3浓度反映了T4向T3转化的情况,降低T4向T3转化的原因,严重非甲状腺系统性疾病可引起低T3症 药物作用：如糖化可的松，吲哚美辛，胺碘酮 老年人，轻度甲亢经
15、常被忽略,测定TT3和FT3的适应证,TT4、FT4浓度正常的T3甲状腺毒症的确定 甲亢中甲状腺毒性严重程度的指征 亚临床甲亢病人的确诊 一些严重的非甲状腺严重系统性疾病的病人 原发性甲减严重性评估 怀疑在T4治疗过程中出现甲状腺自律性 Graves 病治疗的诊疗评估,FT3和(或)TT3在参考范围内,甲状腺功能正常 潜在功能障碍 由于T4项T3转化在甲状腺内和甲状腺外代偿性增加引起的甲减,TT3(FT3)升高,甲亢（绝大部分）与T4不成比例升高 甲亢病例的5%10%只有TT3（FT3）升高 激素结合力增加（ FT3 正常，只有TT3升高） 含T3激素的服用,TT3(FT3)下降,明显甲减；在
16、潜在甲减中，T3代偿性上升 长期抗甲状腺治疗 严重慢性病人和T4到T3转化减少的老人，出现低T3症；经常伴有反T3升高,T3和T4的变化,甲状腺结合球蛋白（TBG）,人血浆中甲状腺激素的主要转运蛋白 肝内合成，分子量54 000 结合70%血浆中的T4、T3 作为甲状腺外T4和T3的贮存库和避免它们的肾清除,甲状腺抗体,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 此酶在微粒体部分 在自身免疫性甲状腺炎中常有产生 甲状腺球蛋白抗体（TGAb）,TPO生物特性,与膜结合的血红素蛋白 参与甲状腺激素的生物合成 酪氨酸残基的碘化 甲状腺球蛋白上两个碘酪氨酸的氧化偶联 同时需要碘和H2O2的激活,TPOAb适应症,未知原因的TSH升高 未知病因的甲状腺肿 疑为多腺体自身免疫性疾病的评估 自身免疫性甲状腺疾病的家族性评价 作用于甲状腺药物（如锂盐、胺碘酮）或作用于免疫系统的药物（如细胞因子、干扰素）治疗过程中，发展为甲状腺障碍的危险筛选 产后甲状腺炎（孕妇或产后）危险筛选 未知病因的甲亢的鉴别诊断,TPOAb临床意义,T
