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1、弥散性血管内凝血诊断与治疗 我国弥散性血管内凝血诊疗指南 (2006) 关于 DIC的定义 弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。 新概念的特点： 强调了 微血管体系 ， DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 不同原因所致的 DIC终末损害为 MOFF，DIC只是各种疾病处于危重状态
2、的一个中间病理环节 未强调 纤溶 为 DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且 DIC早期多无纤溶现象 DIC的分类 非显性（ non-over） DIC： 即止血功能处于 代偿 状态的 DIC（或 pre-DIC） 显性（ over） DIC： 即止血功能处于 失代偿 状态的DIC 可控显性 DIC： 系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复 非控制显性 DIC： 系指微血管体系调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤） 病因 1.感染性疾病 占 31-43%，细菌 /病毒 /立克次体 /原虫 /螺旋体 /真菌等 2.恶性肿瘤 占
3、 24-34% ，白血病 /淋巴瘤 /恶组 /癌播散等 3.病理产科 占 4-12%，羊水栓塞 /感染性流产 /死胎滞留 /重症妊娠中毒症 /子宫破裂 /胎盘早剥等 4.手术及创伤 占 1-5%，大手术 /体外循环 /骨折 /烧伤 /蛇咬伤等 5.医源性疾病 （ 1）药物 多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶抑制剂、皮质激素和少数抗生素等。 （ 2）大型手术及其他医疗操作 （ 3）肿瘤治疗 （ 4）医疗过程中的意外，如溶血性输血反应； 革兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体输注所致的严重溶 血反应等。 病因 6.全身系统疾病 ：恶性高血压 /肺心病 /ARDS/坏死性胰腺炎 /
4、重症肝炎 /急进性肾炎 /酮症酸中毒 /SLE/溶贫/GVHD等 发病机制 组织损伤： TF入血，激活外源性凝血途径 血管内皮损伤：启动内源性凝血途径 血小板活化：多部位促进凝血反应 纤溶酶激活：致凝血纤溶进一步失调 任何一种因素，只要激活凝血系统，使血液处于高凝状态，就有可能发生 DIC。 发病机制示意图 血液高凝状态 广泛血管内凝血 消耗凝血因子 （ I II VIII X XII ） 凝血机制障碍 出血倾向 PLT粘 附聚集 PLT减少消耗 继发性 纤亢进 Fib降解 FDP 低纤维蛋 白质血症 血液低凝状态 抗凝作用 促凝物质入血或其它因素 弥散性血管内凝血临床表现 出血倾向 休克或微
5、循环衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血 原发病的临床表现 出 血 DIC常见出血部位依次是：皮肤、消化道、阴道、口、鼻及泌尿道。 DIC出血特点；自发性、多发性出血，部位可遍及全身。 DIC特殊体征 出血点 紫癜 血泡 周围性紫癜 爆发性坏疽 外科伤口出血 外伤伤口出血 静脉穿刺部位出血 动脉渗血 皮下血肿 2.低血压、休克或微循环衰竭 DIC所致休克的特点有： 起病突然 出血倾向 多器官功能衰竭 顽固难以纠正 3.微血管栓塞 因若广泛的脏器栓塞，导致多器官功能衰竭则后果严重，抢救成功机会大减。 肺微血栓表现呼吸浅快，低氧血症；肾微血栓表现为少尿；脑组织受累表现为神志模糊、嗜睡与昏迷等。 DIC
6、时各组织器官栓塞发生率 组织器官 血栓发生率 % 皮肤 70 脑 60 肺 50 肾 50 垂体后叶 50 肾上腺 30 心脏 20 肠系膜 20 4.微血管病性溶血 这种微血管病性溶血的临床特点是： 多数缺乏典型急性血管内溶血的表现 进行性贫血，或血红蛋白进行性下降 红细胞破坏 DIC诊断常用分子标志 凝血酶调节蛋白（ TM）： Pre DIC时， TM明显升高，与正常对照及仅有 DIC基础疾病而无DIC发生倾向者比较有显著性差异。 组织型纤溶酶原激活剂（ t-PA）及纤溶酶原活化剂抑制物 -1（ PAI-1） :均产生于内皮细胞，是诊断 Pre DIC敏感指标之一。 DIC诊断常用分子标志
7、 凝血酶片段 1+2（ F1+2）： 是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释放的片段它的存在标志凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。约 97% Pre DIC患者血 F1+2升高。 纤维蛋白肽 A（ FPA）： 是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段， Pre DIC患者 FPA显著升高。 DIC诊断常用分子标志 可溶性纤维蛋白单体复合物（ SFMC）：纤维蛋白单体与 FDP结合形成 SFMC， SFMC是凝血及纤溶激活的重要标志物。 组织因子（ TF）及组织因子途径抑制物（ TFPI）： Pre DIC时 TF显著升高，但 TFPI水平变化不大，故TF/TFPI值增大。 D
8、IC诊断常用分子标志 凝血酶抗凝血复合物（ TAT）：是凝血酶按 1： 1比例与抗凝血酶结合形成的复合物。是凝血酶生成的早期分子标志。 D-二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解产物。 纤溶酶 -纤溶酶抑制物（ PIC） DIC诊断标准 2001年全国第五届血栓与止血会议标准 一般诊断标准 1、存在易于引起 DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等 2、有下列 2项以上临床表现： 1）多发性出血倾向； 2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克； 3）多发性微血管栓塞症状、体征； 4）抗凝治疗有效。 DIC诊断标准 3、实验室检查符合下列标准（同时有三项以上异常）：1） PLT 1
9、00 10E9/L或进行性下降； 2）纤维蛋白原 1.5g/L或进行性下降，或 4 .0g/L； 3） 3P试验阳性或 FDP 20mg/L或 D-二聚体水平升高（性）； 4）凝血酶原时间缩短或延长 3秒以上或呈动态变化或 APTT延长10秒以上； 5）疑难或其他特殊患者应有下列 2项异常：凝血酶原片段 1+2 （ F1+2）、凝血酶 -抗凝血酶复合物 （ TAT）或 FPA水平升高；SFMC水平升高； PAP水平升高； TF水平增高（阳性）；或TFPI水平下降。 DIC诊断标准 肝病合并 DIC实验室诊断标准 1、 PLT 50 10E9/L或有 2项以上血小板活化产物（ 血小板球蛋白 -T
10、G、血小板第四因子 PF4、 TXB2、血小板 P选择素 GMP-140）升高。 2、纤维蛋白原 1.0g/L。 3、血浆因子 ： C活性 50%。 4、凝血酶原时间延长 5秒以上或呈动态性变化。 5、 3P试验阳性或 FDP 60mg/L或 D-二聚体水平升高。 6、血浆凝血激活分子标志水平升高： 1） F1+2； 2） TAT； 3）FPA； 4） SFMC。 DIC诊断标准 白血病并发 DIC实验室诊断标准 1、 PLT 50 10E9/L或进行性下降或血小板活化、代谢产物水平升高。 2、纤维蛋白原 1.8g/L。 3、 3P试验阳性或 FDP 40mg/L或 D-二聚体水平升高。 4、
11、凝血酶原时间延长 3秒以上或进行性延长或 APTT延长 10秒以上。 5、抗凝血酶（ AT）活性 0.6或 PC活性降低。 6、血浆纤溶酶原 PLG： Ag 200mg/L。 7、血浆凝血激活分子标志水平升高： 1） F1+2； 2） TAT； 3）FPA； 4） SFMC。 DIC诊断标准（简易标准） 基层医院 DIC实验室诊断参考标准 同时有下列 3项以上异常： 1、 PLT 100 10E9/L或进行性下降； 2、纤维蛋白原 1.5g/L或进行性下降； 3、 3P试验阳性或 FDP 20mg/L； 4、凝血酶原时间缩短或延长 3秒以上或呈动态变化； 5、外周血破碎红细胞比例 10%； 6
12、、红细胞沉降率 10mm/h。 前 DIC诊断标准 1、存在易致 DIC的基础疾病。 2、有下列 1项以上临床表现： 1）皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死及溃疡形成等； 2）原发病的微循环障碍如皮肤苍白、湿冷、紫绀等； 3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；抗凝治疗有效。 前 DIC诊断标准 3、有下列 3项以上实验室异常： 1）正常操作条件下采集标本易凝固，或 PT缩短 3秒以上、APTT缩短 3秒以上； 2）血浆血小板活化产物如 -TG、 PF4、 TXB2、 GMP-140含量增加； 3）凝血激活分子标志水平升高： F1+2、 TAT、 FPA、SFMC； 4）抗凝活性降低：
13、 AT活性降低， PC活性降低； 5）血管内皮细胞分子标志物升高：内皮素 -1（ ET-1）、血栓调节蛋白（ TM）。 慢性 DIC实验室诊断 1、临床存在易致慢性 DIC的基础疾病，如恶性肿瘤免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。 2、有下列 1项异常： 1）反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征，如皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等； 2）反复出现的轻度出血倾向； 3）原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍； 4）病程超过 14天。 慢性 DIC实验室诊断 3、实验室检查符合下列条件： 1）血小板黏附或聚集功能或有 2项以上血浆血小板活化产物（ -TG、 PF4、 TXB2、 P-选择素）水
14、平升高； 2）血浆 2项以上凝血激活标志物（ F1+2、 TAT、 FPA、SFMC）水平增高； 3） 3P试验阳性或 FDP 60mg/L或 D-二聚体水平较正常升高（阳性） 4倍以上； 4）血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加快； 5）血管内皮细胞分子标志物（ ET-1、 TM）水平升高。 DIC分型 血栓形成为主型 纤溶过程为主型 病因 发病时期 临床特征 治疗原则 多见于感染型 DIC DIC早、中期 皮肤、黏膜坏死、脱落休克、脏器功能衰竭为主 抗凝、血小板及凝血因子补充 多见于肿瘤型 DIC DIC后期 多发或迟发性出血为主 抗纤溶治疗 DIC分型 急性型 慢性型 基础疾病 临床表现 病程 实验检查 治疗及疗效 转归 感染、手术、创伤、病理产科、医源性因素 微循环障碍、脏器功能衰竭多见，早期较轻，中后期严重而广泛 7日以内 多属失代偿型 综合疗法、单独抗凝可加重出血 较凶险 肿瘤、变态反应、妊娠过程 以轻、中度出血为主要表现，可无微循环障碍及脏器功能衰竭 14日以上 多属代偿型或超代偿型 抗凝与抗纤
