弥散性血管内凝血 DIC disseminated intravascular coagulation • 概念 • 原因和发病机制 • 影响 DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础 概念： 凝血酶 ↑ 微血栓 形成 致病 因子 激活凝血 因子、血 小板 低凝 消耗凝血因 子、 血小板 激活 纤溶系统 出 血 微循环 障碍 休克 器官功能障碍 贫血 高凝 DIC的本质是什么？ 凝血功能失常 血液凝固性先升高 ----表现为 微血栓 形成 再转变为血液凝固性降低 ----表现为 出血 • 概念 • 原因和发病机制 • 影响 DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础 DIC的原因 一、 感染性疾病 革兰阴性菌极高，如 胆道感染、败血症等 ，此外革兰阳性菌、立克次体、原虫病等 二、 恶性肿瘤 急性早幼粒细胞白血病最常见，其他胰腺癌、肺癌等 四、创伤及手术 大面积组织损伤如挤压综合症、大面积烧伤、体外循环等 三、 产科疾病 羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎、妊娠毒血症等 五、其他 毒蛇咬伤、严重冻伤、溺水、电击伤等 凝血 抗凝血 DIC发病机制 正常机体 凝血系统 内源性凝血系统 （ Ⅻ 因子激活开始） 外源性凝血系统 （ Ⅲ 因子激活开始） DIC机制 凝血酶原激活物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成 凝血酶原 Ⅱ 凝血酶 Ⅱ a 纤维蛋白原 Ⅰ 纤维蛋白 Ⅰ a Ⅹ Ⅹ a (Ⅴ a+Ca2+ +PL) Ⅲ Ⅴ 、 Ⅶ 、 Ca2+ 内源性 凝血系统 外源性 凝血系统 DIC机制 Ⅻ Ⅻ a Ⅻ f 胶原 酶 Ⅺ 、 Ⅸ 、 Ⅷ Ⅻ Ⅻ Ⅻ胶原酶凝血系统 DIC机制 血小板在凝血中作用 凝血系统 粘附、聚集、释放 DIC机制 抗凝系统 细胞抗凝系统 体液抗凝系统 DIC机制 抗凝系统 细胞抗凝系统 1、单核吞噬细胞系统 : 吞噬清除凝血因子、组织因 子、凝血酶原激活物等 2、血管内皮细胞 : 平滑、合成某些抗凝或纤溶物质 1、抗凝血酶 III (antithrombin III, ATIII) 与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物， 灭活凝血酶。
抗凝系统 DIC机制 体液抗凝系统 2、血栓调节蛋白 (TM)-蛋白质 C(PC)系统 凝血酶 ﹢ 血栓调节蛋白， 灭活凝血因子等 3、组织因子途径抑制物（ TFPI） TFPI/Ⅹ a与 Ⅶ a/TF结合，抑制后者活性 DIC机制 纤溶系统 纤溶酶原激活物形成 纤溶酶形成 纤维蛋白降解产物 （ FDP）形成 纤维蛋白（原） 纤维蛋白（原） 碎片（ FDP） 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物 (PA) 激肽释放酶 Ⅻ a、 Ⅺ a 凝血酶 组织型纤溶酶 原激活物 (tPA) 尿激酶纤溶酶 原激活物 (uPA) 内源性激活途径 外源性激活途径 DIC机制 纤溶系统 凝血 抗凝血 1.内源性凝血系统 （ Ⅻ 因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （ Ⅲ 因子激活开始） 3.血小板作用 1.血中抗凝物质 2.完整的血管壁 3.正常血流速度 4.纤溶系统 DIC机制 DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量 血管内 凝血酶生成 ↑ 一、组织因子释放，启动外凝系统 二、血管内皮损伤，凝血、抗凝失调 三、血细胞大量破坏，血小板被激活 四、促凝物质入血 DIC发病机制 DIC机制 肺、脑、胎盘、内皮细胞及前列腺等组织含有丰富组织因子 大手术、严重创伤、产科意外、白血病放化疗等情况，释放大量组织因子： 组织因子入血 DIC发病机制 一、组织因子释放，启动外凝系统 DIC机制 组织损伤 TF Ⅶ a Ca2+ 释放 Ⅶ ,Ca2+ 组织凝血活酶 磷脂 Ⅸ ,Ⅹ Ⅸ a,Ⅹ a Ⅱ a FⅨ ,FⅩ ,FⅪ ,FⅫ 血管内皮细胞损伤 严重感染、 内毒素、 抗原抗体复合物、 持续缺血缺氧、酸中毒、 创伤等 →刺激或损伤血管内皮细胞 DIC机制 二、血管内皮损伤，凝血抗凝失调 内皮细胞损伤为什么 会导致 DIC？ DIC机制 血管内皮 细胞损伤 胶原暴露 激活 Ⅻ 启动内 凝系统 启动外 凝系统 释放 TF DIC机制 损伤 血小板 血小板黏附、 聚集、释放 抗凝作用 ↓ TM/PC↓ 产 TFPI↓ 纤溶 ↓ NO,PGI2 ADP酶 ↓ RBC破坏 ： 异型输血、恶性疟疾等引起的溶血 RBC破坏释放 ADP；暴露出 膜磷脂 ，促进 DIC发展。
中性粒细胞、单核细胞破坏能释放 组织因子或组织因子样物质 ，促进 DIC发展 ① ② 三、血细胞大量破坏 WBC受损 ： 急性早幼粒细胞性白血病晚期或化疗时、严重感染等 DIC机制 ③ 血小板 激活 （多为继发作用） （ 1）血小板粘附： 血管内皮损伤、胶原暴露 → 与血小板膜糖 蛋白 GPⅠ b结合 → 血小板粘附 （ 2）血小板激活 ： 胶原、凝血酶、 ADP 、 TXA2、肾上腺素等 激活剂与血小板表面受体结合 → 激活血小板 （ 3）血小板聚集和血栓形成： 通过信号转导，使血小板膜糖 蛋白 GPⅡb /Ⅲa 复合物既纤维蛋白原受体磷酸化 → “ 搭桥 ” → 血小板聚集、释放 → 表面带负电荷磷脂 → 浓缩大量凝血因子 → 凝血块、血栓形成 DIC机制 四、促凝物质入血 1、 细菌、病毒、转移的癌细胞、抗原抗体复合物、羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪颗粒等带负电的 异物颗粒 ---表面接触 ---激活？ 2、急性胰腺炎 ---炎症、坏死 →释放组织因子 或胰蛋白酶，激活 Ⅹ 、 Ⅻ 、 Ⅱ 3、蛇毒 ---如蝰蛇毒，激活 Ⅹ 、 Ⅱ 最终直接或间接激活凝血酶， 促进 DIC发生、发展。
DIC机制 • 概念 • 原因和发病机制 • 影响 DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础 影响 DIC发生发展 的因素（诱发因素） 一、单核吞噬细胞系统功能受损 吞噬功能被“封闭” —— 全身性 Shwartzman反应 巨噬细胞吞噬 DIC诱因 被吞噬物（细菌、内毒素、促凝物质等）过多→ 单核吞噬细胞系统 功能 “ 封闭 ” 大量应用糖皮质激素、脾切除等 →单核吞噬细胞系统 功能受抑 DIC诱因 二、肝功能严重障碍 （凝血抗凝失调） 1.枯否细胞灭活 Ⅸa 、 Ⅹa 、 Ⅺa 等 ↓ --凝血 ↑ 2.肝脏合成抗凝血酶 Ⅲ 、蛋白 C等抗凝物 ↓ 3.肝细胞坏死 — 释放组织因子 4.损伤肝细胞的病毒、某些药物 — 激活凝血 系统 DIC诱因 三、血液高凝状态 妊娠： 促凝物质 ，抗凝物质 四、微循环障碍 血流缓慢、浓缩、血小板黏附、聚集；血液淤滞 →缺氧、酸中毒 DIC诱因 其他，不恰当应用纤溶抑制剂 6-氨基己酸等 酸中毒： pH 凝血因子活性 肝素抗凝活性 血小板聚集性 高凝 损伤血管内皮细胞 • 概念 • 原因和发病机制 • 影响 DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础 典型 DIC的 3个时期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期 凝血纤溶 系统 凝血 >抗凝 凝血酶 微血栓形成 凝血因子和 pt消耗纤溶活性渐 纤溶活性明显 纤溶酶大量生成 FDP产生 实验室 检查 血液 凝固性 高，形成血栓 低、 出血 纤溶酶 ↑出血更显 凝血时间 Pt、粘附性 血小板 ， Fg 凝血酶原时间 出、凝血时间 血小板 ， Fg , FDP， 3P试验 (+) D-二聚体 ↑ 治疗 肝素抗凝 为主， 关 键、效好 补充消耗 抗纤溶 • 概念 • 原因和发病机制 • 影响 DIC发生发展的因素 • 分期及分型 • 功能代谢变化 • 防治的病理生理基础 DIC的临床表现 ----出血、休克、器官功能障碍、贫血 一、出血 是 DIC最重要最突出的表现 ,亦是重要的诊断依据，最常见 特点：皮肤粘膜自发性出血、渗血最常见 突发多部位出血 原发疾病难以解释出血原因 一般止血药无效 机制 :凝血物质消耗、继发纤溶系统激 活和 FDP形成 FDP抗凝作用 FDP X、 Y、 D Y、 E A、 B、 C （ — ） （ — ） （ — ） 纤维蛋白 凝血酶作用 血小板 单体聚合 粘附 、聚集 致病因素 纤溶系统激活 纤溶酶 溶栓 水解凝血因子 DIC出血的发生机制 出 血 微血栓形成 消耗、肝骨髓 代偿生成 ↓ 凝血物质减少 FDP抗凝 DIC临床表现 二、休克 DIC通过启动休克的 3个始动环节引起休克 休克 激肽、补体 组胺、 FDP 血管容积 ↑ 通透性 DIC与休克互为 因果 →恶性循环 致病因素 凝血系统激活 出血 有效循环血量 回心血量 微血栓形成 DIC临床表现 心泵功能 心肌 DIC 三、器官功能障碍 DIC时，主要由于微血栓 —缺血性 器官功能障碍 或衰竭 可一个或多个 肾 — 最易受损 ，急性肾衰 肺 — 急性呼吸窘迫症 消化 — 胃溃疡、黄疸 脑 — 嗜睡、昏迷等 肾上腺皮质 --华 -佛综合症 垂体 --席汉综合症 心肌中的微血栓 肝内微血栓 DIC临床表现 肾内微血栓 （ 纤维蛋白特殊染色） 四、贫血 ----微血管病性溶血性贫血 （ DIC时一种特殊类型的贫血 ） DIC血象（裂体细胞） 机制 ： 1.RBC挂在纤维蛋白丝上，在血流冲击下扭曲、变形或破裂 2. RBC变形能力 ↓，脆性 ↑ DIC临床表现 RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右 5200） DIC的防治原则 一、治疗原发病（ 根本 ） 二、改善微循环 补充血容量， 应用血管活性药物 三、纠正凝血功能紊乱 1、抗凝 治疗 肝素 — ATⅢ 2、补充凝血物质 3、抗纤溶治疗 6-氨基己酸 四、其他 • DIC概念、病因和发生机制 • DIC功能代谢变化及出血、休克的发生机制 • 影响 DIC发生、发展的因素及 DIC分期 本章重点 。