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1、 COPD治疗新进展 GOLD修改部分 发病率高 定义：气流阻塞部分可逆；可预防；可治疗 分级：分 0、 、 、 （ A ）、 （删除了合并心功能不全的描述） 疗效评估：综合评估（肺功能、慢性疾病评分、急性发作次数、运动耐力、病死率） 引入了无创通气治疗 COPD急性加重期、稳定期和Toitropine治疗 COPD长期应用的有效性及安全性的新征据 陈平 世界临床药物， 2004 COPD是一种慢性常见病，已占世界死亡原因的第四位 WHO 估计仅 2000年全球有 2.74 百万人死于 COPD 1990年 , COPD 在疾病负担中排位 12; 估计至 2020年将上升至第 5位 1965-
2、1998年全美死亡率的变化 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 0 . 00 . 51 . 01 . 52 . 02 . 53 . 01965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 59% 64% 35% +163% 7% 冠心病 中风 其它脑血管病 COPD 其它 COPD 患病率（ 1990年） India 4.38 3.44 China 26.20 23.70 Other Asia 2.89 1.79 Sub-Saharan Africa 4.41 2.49 Latin America and Car
3、ibbean 3.36 2.72 Middle Eastern Crescent 2.69 2.83 World 9.34 7.33 *From Murray & Lopez, 1996 男 /1000 女 /1000 COPD在中国 发病率高 15岁以上人群 COPD发病率为 3%（全球为男性 9.34/1000;女性 7.33/1000） 2004年沈阳全国会议发病率为 8.9% 死亡率高 COPD在 我国死亡原因中：农村中首位，城市中居第四位（全国第一位） COPD发病率及死亡率逐年上升 我国 COPD经济负担居所有疾病的首位 每年因 COPD死亡的人数达 100万，致残人数达 100万
4、 WHO和中国呼吸界关注 COPD 世界 COPD日：每年 11月 17日 世界戒烟日：每年 5月 31日 GOLD:Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2002,2004) 中国 COPD诊治规范 （ 1997） 中国 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 （ 2002年） 定义 是具有气流阻塞为特征的一类疾病，其气流受阻部分可逆，且进行性发展，与肺对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关（可预防的、可治疗的疾病） 病理 病理改变发生于：中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统 慢性炎症导致气道壁损伤，修复过程引起气道壁胶原含量增加、
5、疤痕组织形成，从而引起固定性气道阻塞。 肺实质破坏：小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。 病理生理改变 粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病 慢性咳嗽及多痰 COPD病理生理 改变的标志 低氧血症、 高碳酸血症 可逆：支气管平滑肌收缩、慢性气道肺炎症反应、气道高分泌 不可逆：气道重塑、肺泡壁的破坏 COPD治疗的目的 预防疾病进展 缓解症状 提高运动耐力 改善健康状态 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症 降低死亡率 药物副作用最小 无创通气 NIPPV治疗 COPD急性发作 COPD急发（ 10例）
6、有有创通气指征（部分） 紧密面罩 Meduri,Chest,1989 0%10%20%30%40%50%60%70%80%NIPPV 对照成功率 NPPV 43例 RR 30/min, PaO2 45mmHg 对照 42例 pH 7.35 NPPV 20 cmH2O，给氧 - 调节 SaO2 至 90% 每天 6小时 pH 7.27 0.10 7.31 0.09 PaO2 (mmHg) 41 10 66 17 1 小时 PaCO2(mmHg) 70 12 68 13 NPPV后 结局 ( 需插管 ) NPPV 11/43 ( 26% ) 对照 31/42 ( 74% ) P 30-40次 /m
7、in 神志障碍 PaO20.1,PaO210mmHg,PaCO270mmHg或增高10mmHg,神志障碍 （周锐，陈平，等。学报， 2001： 3） 无创正压通气对阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者气体交换及转归的影响 结果 PH PaO2 PaCO2 HR RR 无创通气组 前 7.27 53.2 69.9 127 29 后 7.34* 72.6* 59.3* 110* 25* 对照组 前 7.28 52.5 65.4 123.7 28.8 后 7.30 65.2* 66.1 121.8 28.9 插管率 无创通气组： 17/30(56.7%); 对照组： 7/30(23.3%) （周锐，陈平，等。学
8、报， 2001： 3） NIPPV治疗 COPD急发：早期干预 （全国多中心研究） 342例， 17家医院，统一的方案，前瞻性随机对照研究 COPD急发 pH7.25组：插管率： 15.2% Vs 4.7% pH24次 /分 ， 辅助呼吸肌动用 ，反常呼吸 。 2. 气体交换的异常： (1) PaCO245mmHg,pH30-40次 /min 神志障碍 PaO20.1,PaO210mmHg,PaCO270mmHg或增高10mmHg,神志障碍） （罗红，陈平，等 . 学报， 2001： 6） 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有创机械通气后 BiPAP序贯治疗 结果 PH PaO2 PaCO2 无创通
9、气组 0 7.35 70.21 55.1 45min 7.36 78.2 * 45.0 12h 7.36 75.2 * 46.1 重插管率 无创通气组： 3/17(15.8%); 对照组： 7/13(53.8%) （罗红，陈平，等。学报， 2001： 6） 常规机械通气前后 BiPAP口 /鼻罩式机械通气的应用 COPD机械通气 3-5天感染好转早期脱机（肺部阴影有吸收，体温正常， WBC正常，白痰， PSV1015cmH2O或 SIMV79次 /分）BiPAP过渡 ,20/24(83%)成功 (陈平 .学报 1999) 指征： COPD引起的慢性呼吸衰竭 1 症状：疲劳 ， 嗜睡 ， 气促等
10、； 2 气体交换的异常： （ 1） PaCO255mmHg 或 PaO2在 5054mmHg之间伴 SatO24小时 /天 ）和有效者继续使用 。 （ Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ） 脱机 无创通气在 COPD呼吸衰竭中的地位 无创通气 有创通气 疾病的 恶化 呼吸衰竭 的早期 严重的 呼吸衰竭 预防 呼吸衰竭 康复治疗 延长 生命 无创通气 吸入性长效支气管扩张剂在 COPD中的应用 针对 COPD支气管平滑肌收缩的病理改变，支气管扩张剂治疗 COPD已有很长的历史，至目前为止支气管扩张剂仍是所有 COPD患者初始治疗不可或缺的治疗药物，吸入支气管扩张剂
11、（包括长效的抗胆碱能药物噻托嗅铵、长效 -2激动剂沙美特罗及福莫特罗）被推荐用作控制 COPD症状的一线治疗。研究结果显示支气管扩张剂 2-受体激动剂、茶碱及抗胆碱药应用于 COPD患者能改善症状和肺功能，提高生活质量。 吸入性长效支气管扩张剂在 COPD中的应用 抗胆碱药仍是 COPD病人支气管扩张治疗中最有效的药物之一 ，是治疗 COPD的基本药物。 噻托嗅胺（ toitropine bromide）选择性抑制支气管上的 M1和 M3受体，引起支气管平滑肌舒张和腺体分泌减少。 吸入性长效支气管扩张剂在 COPD中的应用 Casaburi等的多中心随机对照研究结果示，吸入噻托溴胺 1FEV1
12、增加 16%； FEV1增加，患者气促症状明显改善。 后来 Casaburi等还组织了一持续时间一年的多中心随机对照研究，共有可评价的病例 550例，吸入噻托溴胺 12月后增加 12，患者气促症状明显改善，急性发作次数，住院次数和住院天数显著减少，健康状况评分增加 最近有持续 4年的多中心随机对照研究，结果证实噻托溴胺吸入治疗 COPD远期疗效肯定，其远期疗效优于异丙托溴胺（ ipratropium bromide ）和长效 2-受体激动剂，副作用亦较上述二药少。 吸入性长效支气管扩张剂在 COPD中的应用 因噻托溴胺疗效肯定，副作用少，且具有半衰期长的持点，只需一天一次吸入，欧洲和北美噻托嗅
13、胺已取代异丙托嗅胺成为治疗 COPD的基本药物。 吸入性长效支气管扩张剂在 COPD中的应用 长效吸入型 2-受体激动剂主要为福莫特罗（ formoterol）和沙美特罗（ salmeterol），对 2-受体选择性高，用量小，副作用小，一天二次给药，使用方便，是治疗 COPD最有效的方法之一。 吸入性长效支气管扩张剂在 COPD中的应用 Boyd等报告， COPD病人用沙美特罗治疗16周，病人的 FEV1提高，与安慰剂比较差异有显著性。 Jones等的研究结果显示沙美特罗能明显改善 COPD病人的生活质量，减轻临床症状和轻度改善肺功能。 吸入性长效支气管扩张剂在 COPD中的应用 Jonkins等早已证明 2-受体激动剂可增加 COPD病人的运动能力。 Ram和 Sestini荟萃分析了 13篇随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究， 2-受体激动剂通过雾化吸入或 MDI吸入，病人年龄 5670岁，基础肺功能FEV1为 6070%预计值，观察时间为 7天至 8周。研究结束时肺功能 FEV1有轻度的增加，与安慰剂比较统计学上有显著性差异，同样清晨高峰呼气流速率（ PEFR）与安慰剂比较明显增高，气促症状改善，治
