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1、甲状腺疾病临床规范化诊治 项目编号： 2006-03-06-038 主办方 :内分泌学分会 协办方 :上海市内分泌学分会 2006-4-23 上海 甲 状 腺 结 节 #page 尸体解剖： 50.5% 人群普查可触及： 3-6% 超声发现非触及： 20-60% 甲状腺结节的恶性率： 6%左右 患病率 #page 年龄：随年龄增大而增加 性别：男女比可达到 1:4 既往史：头颈部有照射史者新结节 以 2%/年递增， 10-15年达高峰 检查方法：超声 触诊 影响因素 患病率 #page 胶性结节 胚胎型 良性实质结节 实性结节 胎儿型 滤泡性腺瘤 单纯型 先天发育异常 胶样型 癌性结节 嗜酸细
2、胞型 单纯性 不典型型 退行性 囊性病变 癌性 25% 甲状旁腺囊肿 炎性 分 类 #page 5% 胎儿型腺瘤 5% 嗜酸细胞型腺瘤 癌性 25% 胚胎型腺瘤 不典型型：细胞学上与癌无法鉴别 滤泡性癌与非癌的区别：胞膜浸润 特殊说明 分 类 #page 被膜浸润示意图 分 类 #page 诊断关键 良性可能性大 区分良恶性 a. 有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 b. 有甲亢或甲减的症状 c. 痛性结节或质地柔软的结节 #page 诊断关键 恶性可能性大 区分良恶性 a. 年轻（ 70岁） b. 男性 c. 儿童或青春期颈部外照射史 d. 有甲状腺癌既往史 #page 诊断
3、关键 恶性可能性大 区分良恶性 e. 近期有发声 、 呼吸或吞咽改变 f. 有甲状腺癌或 2型多发性内分泌肿瘤的家族史 g. 甲状腺查体时触及坚硬 、 形状不规则 、 活动度差的结节 #page 诊断关键 MEN2A 甲状腺髓样癌，双侧，多发 嗜铬细胞瘤，双侧，多发 甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发 MEN2B 甲状腺髓样癌，双侧，多发 嗜铬细胞瘤，双侧，多发 甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发 神经节瘤，舌，消化道，多发 巨结肠，肠梗阻 Marfan综合征体型，凹型足 角膜神经增厚 #page 辅助检查 TSH TgAb,TPOAb 降钙素：髓样癌 Tg：甲状腺全切后随访 实验室检查 #pag
4、e 辅助检查 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的应用范围 和辅助穿刺定位 超声检查 #page 辅助检查 分化癌（ PTC） 伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤 分化癌（ PTC） 实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点） 滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌 实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶） 滤泡腺瘤，腺瘤性结节 伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发） 囊肿，腺瘤样结节 圆形或椭圆形的无回声区域 主要的肿瘤 超声波所见 分级 #page 辅助检查 缺乏晕环征 实体或低回声 回声异质性
5、边缘不规则 微钙化 腺体外延伸 超声下甲状腺结节的癌变征象 #page 辅助检查 不能发现小于 10mm的结节 对癌症诊断的敏感性是 89-93% 特异性仅有 5% 适应征：高功能腺瘤 (良性居多 ) 检查颈部转移 甲状腺核素扫描 #page 辅助检查 CT、核磁共振等 对判断肿瘤大小、气道梗阻很有价值 其它影像学检查 #page 甲状腺穿刺细胞学 是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段 利用粗针或细针刺入甲状腺 ， 将采到的细胞涂到载玻片 上特殊染色后用显微镜检查 目前常用的是普通注射针进行穿刺 ， 危险性很小 ， 患者 无痛苦 ， 门诊即可完成 ， 几乎可以诊断所有甲状腺疾病 通过多点 、 多
6、部位穿刺 ， 对较大结节注意穿剌周边部分 ， 提高穿剌技术 、 改善染色方法 ， 提高细胞学诊断水平 ， 可提高诊断的准确率 。 #page 甲状腺穿刺细胞学 敏感性 65-100% 特异性 70-100% 准确度 92-95% 对癌变的诊断价值 美国 结节手术率 手术甲癌发现率 1980年 89.9% 14.7% 1993年 46.6% 32.9% #page 甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病 乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 桥本甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿 #page 甲状腺穿刺细胞学 超声引导下针吸细胞学穿刺要点 目标为钙化灶周围的低
7、回声区域（可疑被膜浸润） 伴有钙化的病变 目标锁定内部息肉状突起的根部 有囊性变的肿瘤 穿刺肿瘤的任何部分都可（注意：因血流丰富穿刺时减少吸引负压） 滤泡性肿瘤 目标锁定边缘的低回声区域 实性边缘不整的结节 超声扫描特征 病变 #page 甲状腺穿刺细胞学 细胞排列呈片状 核园或卵园形 ,位于细胞中央 核大小 7-8m ，排列较规则 染色质细颗粒状 胞浆染色淡 ,细胞边界较清楚 胶质可有可无 正常甲状腺 #page 甲状腺穿刺细胞学 较多炎性细胞 (主要为淋巴细胞 ,可有浆细胞 ,组织细胞及多核巨细胞等 ) 滤泡细胞呈片或团状排列 细胞及核的形态 ,大小呈较大的多形性 胞浆呈嗜酸性变为特征性改
8、变 胶质很少或缺无 桥本氏甲状腺炎 #page 甲状腺穿刺细胞学 滤泡细胞呈团状 ,片状排列 ,可呈退行性变 多有多核巨细胞 常有多少不一的淋巴细胞 ,多形核白细胞 ,吞噬细胞及纤维母细胞等 可见上皮样组织细胞团 可见细胞碎屑 、 胶质少见或缺无 可出现穿剌所引起的机械性损伤 亚急性甲状腺炎 #page 甲状腺穿刺细胞学 大量滤泡细胞 ,呈片样或大片样排列 滤泡细胞核大浆宽 核染色质疏松 ,可见细小核仁 可见淋巴细胞 、 胶质稀少或缺无 背景常有多少不一的血性细胞 易出现稀释 甲亢 #page 甲状腺穿刺细胞学 大量肿瘤细胞呈团簇样或乳头样排列 ,也可呈孤立 ,分散分布 细胞呈立方形 、 柱状
9、 、 卵圆形 、 多角形或梭形 细胞核较大 ， 大小不一 ， 核内包涵体为显著特点 胞浆量和质变异较大 ， 可见胞浆内分泌物潴留 ，甚至形成类印戒细胞 、 可有砂粒体 甲状腺乳头状癌 #page 甲状腺穿刺细胞学 甲状腺未分化癌 甲状腺滤泡状癌 嗜酸细胞型腺瘤 甲状腺髓样癌 #page 处理原则 对绝大多数患者而言随访即可，随访过程 中结节增大者可重新穿刺确定病变性质或 直接手术 可采用 L-T4抑制治疗 对高功能腺瘤可采用放射治疗 可手术治疗：一侧或一侧大部切除 良性结节 #page 处理原则 保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分 囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于 2- 4周后再次穿剌
10、；经 2-3次单纯抽吸治疗后仍 复发者可行硬化治疗 硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四 环素生理盐水 (浓度 100mg/ml)或者无水乙醇 (每 10ml囊液： 1ml硬化剂 ) 囊性病变 #page 处理原则 吸出囊液行常规病理检查 ， 必要时行 T3、 T4及 PTH等激素分析； 囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针 穿剌确定性质； 囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌 细胞者均应手术治疗； 遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗 囊性病变 #page 可疑癌性病变 癌性病变 手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片 短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除 手术治疗 处理原则 #page 总 结 甲状腺结节 穿刺细胞学检查 可确诊 (85%) 不能确诊 (15%) 良性 恶性 可疑 随访 手术 重复穿刺 可确诊 (50%) 不能确诊 (50%) 超声引导下再次穿刺 可确诊 (90%) 不能确诊 (10%) 无危险因素 有危险因素 随访 手术 #page 治 疗 #page 治 疗 #page 实际处理中的问题 过度检查、过度手术 手术方式不规范 术后实施不必要的外照射 不必要的化疗 #page 谢 谢
