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1、逸 搏 逸 搏 心 律,石家庄市第三医院 心内科 韩建妙 电话 13323110578,心律失常,产生机理 正常心脏的冲动起源于窦房结、按一定的频率和节律发出冲动、并按一定的传导速度和顺序下传到心房、房室交界区、希氏束、束支、浦氏纤维、最后至心室肌而使之除极。 当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，均可称为心律失常 。,心脏的传导系统,心律失常的种类,激动起源异常 窦性心律失常 过速、过缓、不齐、停搏、病窦 主动性异位心律 期前收缩(房性、交界性、室性） 心动过速 (房性、交界性、室性） 扑动与颤动 (房性、室性） 被动性异位心律 逸搏和逸搏心律（房性、交界性、室性）,心律
2、失常的种类,激动传导异常 生理性传导障碍：干扰与脱节 病理性传导阻滞： 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞（、） 室内阻滞（左、右束支，左束支分支） 意外传导（超常传导、裂隙现象、韦登斯基现象） 传导途径异常：预激综合征,心律失常的种类,激动起源伴传导异常 并行心律 反复心律 折返引起各种心动过速 异位心律伴传出阻滞,概 念,当窦房结或高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如SSS）或者因传导障碍不能下传时（如窦房或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如早搏后的长的代偿间歇），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室，形成逸搏或逸搏心律。如
3、果仅发生12个称为逸搏，连续三个以上的称为逸搏心律,房性早搏,类 型,分类：根据起搏点的部位 1 房性逸搏和逸搏心律；较少见 2 房室交界性逸搏和逸搏心律；最多见 3 室性逸搏和逸搏心律；介于中间 逸搏与早搏 逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致 早搏为提前发生，属主动节律 逸搏在长间歇后出现，属被动节律,逸搏和逸搏心律共同点,1.逸搏周期恒定：发自同一起搏点逸搏或逸搏心律其周期是固定的 2.延迟出现：不论起搏点位置如何，其激动都是延迟出现的，逸搏周期明显大于窦性周期 3.无传入阻滞：一旦窦性频率加快，逸搏或逸搏心律消失 4.起步现象：异位周期规则、恒定，最初几个逸搏周期较长，以后逐渐缩短达到固
4、定逸搏周期,逸搏和逸搏心律形成原因,1 窦性心律不齐； 2 窦性停搏； 3 窦房阻滞； 4 各种心动过速发作终止的长周期； 5 各种早搏的代偿间期后； 6房室传导阻滞。,逸搏和逸搏心律临床意义,1.逸搏与逸搏心律多为继发现象是被动的，是一种代偿机制，免受停搏而危害生命 2.逸搏与逸搏心律暂短出现无临床意义，但持久出现提示心肌严重损害 3.缓慢逸搏可出现阿斯综合症，如合并心衰难以控制 4.偶发心动过缓和早搏之后，一般良好，如发生III度房室阻滞预后较差 5.逸搏与逸搏心律出现 ，使心律失常复杂化，心电图不能单纯作出逸搏诊断，应寻找出原因,房性逸搏和逸搏心律,（一）房性逸搏： 1窦性P波消失， 在
5、一个较窦性周期为长的间歇之后出现一个房性P波； 2 此房性P波的形态与同导联窦性P波不同，频率在5060bpm之间； 3 每个房性P波之后多继以室上性QRS波群， P R间期在0.120.20s之间。 4逸搏P波可与窦性P波产生融合波,房性逸搏和逸搏心律,（二）房性逸搏心律： 1 窦性P波消失，连续3次或3次以上的房性P波，其特征与房性逸搏相同； 2 心房率与心室率相同，缓慢而规则，伴有房性心律不齐者例外； 3 频律5060次/分; 4 P波形态常呈多源性； P R大于0.12S 5 逸搏的房室传导与室内传导和窦性激动相同 6.逸搏心律有起步现象，开始PP长 后逐渐恒定,房性逸搏和逸搏心律,房
6、性逸搏和逸搏心律,交界性逸搏和逸搏心律,(一）交界性逸搏交界性逸搏：最常见 见于窦性停搏及三度房室传导阻滞，QRS波群呈交界性搏动特征，频率4060bpm，慢而规则； QRS波群前后可见逆行P波， P波在QRS波前， P- R0.12秒，在QRS波后，R- P0.20秒,交界性逸搏和逸搏心律,（二）交界性逸搏心律： 窦性P波消失，或虽有窦性P波，但有高度或完全性房室阻滞，出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同； 心室率缓慢节律均齐，4060bpm,交界性逸搏和逸搏心律,交界性逸搏和逸搏心律,在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波 QRS波形态呈室上性 无P波或有逆P波，P波
7、在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒 其频率常为4060次/分,交界性期前收缩(premature junctional contration),特点： QRS提前 逆P 之前，P-R 0.12s 之后，R-P 0.20s QRS形态与窦性相似 多为完全代偿,房室交界性早搏呈三联心律,交界性逸搏和逸搏心律,交界性逸搏和逸搏心律,在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波 QRS波形态呈室上性 无P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒 其频率常为4060次/分,交界性逸搏和逸搏心律,（二）交界性逸搏心律： 1 窦性P波消失，或
8、虽有窦性P波，但有高度或完全性房室阻滞，出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同； 2 心室率缓慢节律均齐，4060bpm,RR时间与逸搏前间歇相同如低于40次称缓慢逸搏心律 3.房性融合波：窦P和逸搏P相遇产生融合波,交界性逸搏和逸搏心律,房室交界性早搏呈三联心律,交界性逸搏和逸搏心律,室性逸搏和逸搏心律,（一）室性逸搏： 多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞 频率2040bpm，慢而规则，亦可以不十分规则 在一个较窦性周期为长的间歇后，出现一宽大畸形的室性QRS波群，QRS波群时间多在0.120.16s，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反；可产生室性融合波,室性
9、逸搏和逸搏心律,（二）室性逸搏心律: 连续3次以上心室率缓慢频率在2040次,节律可规则； QRS波群宽大畸形，时限大于0.12s,ST段和T波方向和QRS波群主波方向相反 易产生房室分离或在高度房室阻滞时可与下传窦性激动产生融合波,室性逸搏和逸搏心律,室性逸搏和逸搏心律,1.室性期前收缩(premature ventricular contraction) QRS提前出现， 宽大、粗钝成切迹 QRS时间0.12秒 T波与主波方向相反 有完全代偿间歇,室性逸搏和逸搏心律,室性逸搏和逸搏心律,逸 搏 和 逸 搏 心 律 的重点内容,定义：当窦房结或其他高位起搏点的自律性降低或丧失（如窦性停搏或窦
10、性心动过缓）或阻滞（窦房阻滞或房室阻滞）时，异位起搏点的激动按其固有频率被动地发出有效激动，如仅发生12次者称为逸搏，如连续发生3次或3次以上时称为逸搏心律。 分类：根据起搏点的部位 1 房性逸搏和逸搏心律； 2 交界性逸搏和逸搏心律； 3 室性逸搏和逸搏心律。,形成逸搏的原因 1 窦性心律不齐； 2 窦性停搏； 3 窦房阻滞； 4 各种心动过速发作终止的长周期； 5 各种早搏的代偿间期后； 6房室传导阻滞。,房性逸搏和逸搏心律 （一）房性逸搏： 1 在一个较窦性周期为长的间歇之后出现一个房性P波； 2 此房性P波的形态与同导联窦性P波不同，频率在50 60bpm之间； 3 每个房性P波之后多
11、继以室上性QRS波群，PR间期在0.12 0.20s之间。 （二）房性逸搏心律： 房性逸搏心律：连续3次或3次以上的房性P波，其特征与房性逸搏相同,交界性逸搏和逸搏心律 （一）交界性逸搏： 1 在一个较长间歇后延迟出现的QRS波群； 2 QRS波群形态与窦性下传相同，可伴室内差异性传导； 3 QRS波群前后可见逆行P波，PR0.12s，RP0.20s,或QRS波之中群无逆行P波； 4 交界性逸搏前可见与其无关的窦性P波， 二）交界性逸搏心律： 1 出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同； 2 心室率缓慢节律均齐，频率40 60bpm,RR时间与逸搏前间歇相同。,室性逸搏和逸搏心
12、律 （一）室性逸搏： 1 在一个较窦性周期为长的间歇后，出现一宽大畸形的室性QRS波群，QRS波群时间多在0.120.16s，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反； 2 逸搏前间歇多数不规则； 3 室性逸搏的QRS波群前后多无相关的P波。 二）室性逸搏心律: 1 心室率缓慢，频率在20 40bpm,节律可规则； 2 QRS波群宽大畸形，QRS时限大于等于0.12s,ST段和T波方向和QRS波群主波方向相反。,电解质紊乱和药物 对心电图的影响,石家庄市第三医院 心内科 韩建妙 电话 13323110578,电解质紊乱（Electolytes Disturbance）是指血清电解质浓度的异常增
13、高与降低 电解质浓度的增高或降低均会影响心肌的除极与复极过程及激动的传导，一般先影响心室的复极，其次为心房的复极、除极，最后影响心室的除极 许多药物也影响细胞膜的离子通道，因此同样影响心肌细胞的电活动而在心电图上表现出来,高血钾对心电图的影响,正常血钾浓度3.5 5.5mmol/L 5.5mmol/L ,QT间期缩短和T波高尖，基底部变窄（帐篷样T波） 血清钾浓度6.5mmol/L , QRS增宽；PR及QT间期延长，R波电压降低，S波加深，ST段压低。,高血钾对心电图的影响,血钾7mmol/L时， QRS波群进一步增宽，PR及QT间期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消失。 8.5 mmo
14、l/L时，心房高度抑制，P波消失，出现“窦室传导”或交界性 心律 高血钾最后，宽大的QRS波群甚至与T波融合呈正弦波，发生心室停搏或室颤,高钾血症系列改变,1.高血钾,高血钾对心电图的影响,高血钾对心电图的影响,急慢性肾衰、少尿、溶血性疾病、大面积烧伤、挤压综合征、酸中毒、肾上腺功能不全是造成血钾高的重要原因,低血钾对心电图的影响,当血钾3.5mmol/L时，典型改变为S-T段压低，T波低平或倒置，U波增高，（ U波0.1mmV或U/T1或T-U融合、双峰）明显的低血钾可使QRS波时限延长，P波振幅增高。 血钾过低时(低于1.5mmol/L)，出现各种心律失常，如早搏、心动过速、房室传导阻滞、
15、房颤、室速及室颤,低血钾对心电图的影响,低血钾,S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高， T-U融合，Q-T间期正常或轻度延长，Q-T-U 间期延长，低血K明显时，QRS波群延长，P 波振幅增高。 低K可引起房速、室速、传导阻滞,低血钾对心电图的影响,低血钾对心电图的影响,低血钾是心脏疾患中最常见合并症之一，特别是心衰、慢性肾脏疾病、碱中毒时容易产生低血钾。此外长期腹泻，胃肠引流、周期性麻痹、肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症等,血钙对心电图的影响,高血钙对心电图的影响 主要表现为ST段缩短或消失，QT间期缩短 严重者出现窦性静止、窦房阻滞、早搏、室速或心脏停搏 低血钙对心电图的影响 ST
16、段延长，QT延长、直立T波变窄、低平或倒置,ST段缩短或消失，QT间期缩短,ST段延长，QT延长、直立T波变窄、低平或倒置,洋地黄对心电图的影响表现在两方面 1）洋地黄效应 洋地黄直接作用于心室肌，使2位相缩短甚至消失，减少3位相坡度，动作电位时程缩短 ST段下垂型压低 T波低平、双相或倒置，ST-T呈鱼钩样改变 Q-T间期缩短 2）洋地黄中毒 各种心律失常：如早搏、室速、房速、传导阻滞、房扑、房颤甚至室颤等,洋地黄对心电图的影响,洋地黄中毒心电图特征,1、室性早搏 ：频发室早呈二联律或成对、多源、多型，为常见表现，约占洋地黄中毒心律失常的50%。尤其在房颤基础上出现的室早二联律基本可以肯定是洋地黄中毒。多源室早提示重度洋地黄中毒。 2、室性心动过速：约占10%；是重度洋地黄中毒的表现，死亡率高；尤其是出现双向性心动过速（QRS波的形状和方向交替出现）和双重性心动过速（心房和心
