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1、ARDS 病案分析 病例摘要 女 , 73岁 ,“乏力 1周，气急 5天，加重伴咳嗽 2天 ” 患者一周前有活禽接触史，五天前开始出现气急、胸闷，两天前症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰中带血，有畏寒。 查体： T： 38.9 ， HR： 140次 /分 BP： 140/80mmHg SPO2：85%， RR： 34次 /分。烦躁，呼吸窘迫，口唇紫绀，无颈静脉怒张，两肺可闻及干湿罗音，未闻及哮鸣音。 既往史：糖尿病病史五年，高血压病史三年。否认药物过敏史 病历摘要 入院检查 血常规 : WBC 8.64 109/L, N% 83% , CRP150mg/L 血生化 : ALT 31U/L, AST 1
2、14U/L, ALB 23g/L, Cr 88umol/L， K 4.0mmol/L 甲流乙流咽拭子检测阴性 胸部 CT示：两肺炎症，右侧少量胸腔积液 。 血气分析： pH 7.36； PaO2 48mmHg； PaCO2 27.7mmHg；SaO2 84%； BE -5mmol/l； Lac 3.9mmol/l CT 病例摘要 入院诊断 重症肺炎 I型呼吸衰竭 ARDS 病毒性肺炎？ 2型糖尿病 高血压 1级（高危） 立即插管，呼吸机辅助，并转入 ICU，监护治疗 ICU 气管插管机械通气 PC 20cmH2O; PEEP 10cmH2O; f 20次 ; FiO2 80% Vt 380ml
3、 血气分析 pH 7.412; PaO2 71mmHg; PaCO2 39mmHg ; SaO2 97%; BE 3.1mmol/l; Lac 3.8mmol/l 胸片 入科胸片 入科胸片 12-3 ICU 循环波动 HR 120次 /分， BP 88/50mmHg， CVP 6mmHg 适当容量复苏，以及 NE 0.3ug/kg.min泵入 HR 90次 /分， BP 123/76mmHg， CVP 10mmHg ICU 呼吸支持条件增加 PH 28cmH2O; PEEP 16cmH2O; f 25次； FiO2 100% Vt 360ml 血气分析 pH 7.37; PaO2 61mmHg
4、; PaCO2 46mmHg SaO2 91%; BE 1.3mmol/l; Lac 1.6mmol/l ARDS的呼吸循环 呼吸 ARDS病例生理变化 1.肺容积明显减少：功能残气量下降 。 表面活性物质的减少、肺泡表面张力增加，肺泡塌陷； 小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管，导致其塌陷，远端肺单位闭陷； 严重的肺泡水肿填充整个肺泡，使其丧失功能。 2.肺顺应性明显降低：呼吸困难 。 早期：肺泡塌陷引起的不张、水肿、出血； 后期：纤维化。 ARDS病例生理变化 3.通气 /血流比例失调。 早期：分流增加，有血无气； 晚期： 无效腔通气，有气无血 。 4.肺损伤的不均一性：重力依赖区最为严重
5、。 5.肺循环的改变：肺动脉高压。 机械通气的弊端 可以导致呼吸机相关性肺损伤 ventilator-induced lung injury (VILI)： 气压伤（容积伤）：肺过度通气，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿； 萎陷伤（剪切伤）：反复复张 -塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生； 生物伤 （炎症损伤）：炎症介质释放 -肺外损伤。 可以影响心输出量。 “能救命、能致病 ” 不适当 的 VT ARDS 在通气前 过多的 VT 或 PEEP不适当 TNF IL-6 结果 : 肺不张 低氧血症 高碳酸血症 结果 : V/Q 失调 肺泡 -毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤 ” 柏林
6、 2012-ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS 中度 ARDS 轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低 -中等水平 PEEP 损伤程度逐渐增加 高水平等水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 腑卧位通气 体外清除 CO2 体外膜肺 治疗措施逐步加强 PaO2/FiO2 氧合指数 机械通气治疗：肺保护通气策略 小潮气量 限制平台压 肺复张 PEEP 的设置 HEART SP 有创通气治疗 1.小潮气量 /PHC 2. 最佳 PEEP 3. 肺开放 1.小潮气量 ARDS患者机械通气时的目标潮气量是 6ml/kg（预期的）体重。（ Grade 1
7、A vs 12ml/kg) International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 理想体重：男 =50 + 0.91身高 (cm) - 152.4；女 =45.5+ 0.91身高 (cm) - 152.4) 允许性高碳酸血症 对 ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过 30 35cmH2O （ B级） 急性肺损伤 /急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（ 2006） David等通过对大量研究进行回顾分析后认为 , ARDS患者进行机械通气时，目前还不能确定一个安
8、全的平台压上限值。 Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12411245 2.限制平台压 3.RM+PEEP PEEP不能使肺复张 LIP: 仅仅是肺复张 的开始 20 40 60 80 100 Pressure cmH2O 10 20 30 40 60 50 Total LungCapacity % R = 22% R = 81% R = 100% R = 93% 肺复张是压力依赖性过程 0 0 R = 0% R = 59% From Pelosi et alAJRCCM 2001 1/5 of “Recruitable” Units RM+PEEP 肺复张
9、 (控制性肺膨胀法 (SI) PEEP递增法 压力控制法 (PCV) 开放肺并维持肺开放是其理论基础 应用气道高压使塌陷肺泡开放 应用足够的 PEEP维持肺泡开放 肺复张对循环的影响 肺复张尚未解决的问题 压力 时间 频率 适应症 4.PEEP 保持肺泡开放的意义： 改善氧合； 避免肺泡周期性启闭，减少 VILI； 在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应性 。 应使用能防止肺泡塌陷的最低 PEEP，有条件情况下，应根据静态 P-V曲线低位转折点压力 2cmH2O来确定PEEP（推荐级别： C级） 急性肺损伤 /急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（ 2006） PEEP在呼吸周期
10、中预防肺泡萎缩和维持肺泡 复张状态 最佳 PEEP选择 临床常用方法： 肺静态 P-V曲线 氧合法 肺顺应性法 肺牵张指数法 CT法 PEEP递增后递减法 FiO2-PEEP递增法（ PaO2经验法） 目标氧分压： 55-80mmHg 高 PEEP？低 PEEP？ JAMA, March 3, 2010 Vol 303, No. 9 865 结论： 符合 ARDS标准的患者，较高水平的 PEEP可以降低死亡率。 对于肺损伤较轻的患者，高水平的 PEEP有害。 JAMA, March 3, 2010 Vol 303, No. 9 865 5.保持自主呼吸 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸
11、（ C级） 急性肺损伤 /急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（ 2006） 膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 在保留自主呼吸的情况 下如何做到小潮气量？ 6.俯卧位通气 常规机械通气治疗无效的重度 ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别： D级） 急性肺损伤 /急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（ 2006） 7.进一步支持 NO吸入 高频振荡通气 ECOM ARDS循环支持 在保证组织灌注的前提下， 应实施限制性的液体管 理，有助于改善 ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级） 存在低蛋白血症的 ARDS患者，可通过补充白蛋白
12、等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合 。 （推荐级别： C级） 急性肺损伤 /急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（ 2006） 病因的治疗 1、肺部感染： 引流 （氨溴索） 免疫力支持（丙球、胸腺肽） 抗生素（奥司他韦、利奈唑胺、亚胺培南、 氟康唑） 气道保护 入 ICU后 PO2/Fi02 PEEP 0501001502002503001d 2d 3d 5d 8d 10d 13dPO2/FiO2PEEP入 ICU后出入量及血管活性药物 1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d 8d 9d 10d 出入量 + 1000 + 500 -270 - 330 - 500 - 100 + 70 -640 - 800 -1000 血管活性药物 30 38 30 24 20 15 15 15 6 6 Ug/min ICU 患者于 14天后脱机拔管，无创呼吸机间断辅助，第 23天转入呼吸科治疗。 小结 小潮气量 RM+合适 PEEP 维持循环下尽量减轻肺水肿 俯卧位通气 尽可能保持自主呼吸 原发病的积极处理
