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1、喉罩和简易呼吸器的应用 宝泉岭中心医院麻醉科,喉罩的发明人,Dr Archie Brain 因发明了LMA喉罩而荣获 医学未来创新奖 2007年终生成就奖,喉罩概述,喉罩是英国麻醉医师Brain在1981年发明的，1988年正式投入生产，1991年获FDA批准用于临床，使用患者数2亿。 喉罩通气道（LMA）简称喉罩，作为 一种新型通气道，既可以让换让患者自主呼吸，又能施行正压通气，是介于气管插管与面罩之间的通气工具。,普通喉罩的产品特点,基本结构： 通气管：弯曲、半透明状可以适应口咽部的口腔结构且观察管内凝集物和反流物。 通气罩：可充气，罩体呈椭圆形，前窄后宽具有半硬质陷得底盘。 充气管：细长
2、、具有充气指示套囊和带阀门的活瓣。,它可经口盲插或明视经口插入咽喉部，此时给喉罩气囊部位充气，膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气。 喉罩较之面罩是一种更安全的通气道, 是一种真正的声门上气道管理技术。经过培训的麻醉医师普遍认为插喉罩比气管内插管技术更容易掌握，它可以在平卧和侧卧的状态下成功置入。当气管插管失败时，喉罩可以作为一种后备气道用具。,喉罩被纳入ASA困难气道处理流程 1、已预计到的困难插管，用于清醒气管插管装置； 2、未预计到得困难插管，能用面罩通气时，喉罩用于气管插管的装置 3、未预计到的困难
3、插管，面罩通气困难时，喉罩用于通气装置和插管装置。在急救复苏中，喉罩可替代面罩给氧用于急救情况下建立紧急通气道，置入成功率高，比气管内插管操作更为简便，为危重患者的抢救赢得时间。,喉罩与面罩,气道维持更加容易 麻醉气体渗漏量减少，污染减少. 易出现食道返流 对咽部持续压迫，导致食道下段括约肌(LOS)反射性松驰,喉罩与气管内插管,降低管理难度，提高置管和管理的速度 诱导时血流动力学稳定，耐受好，用药少 恢复期咳嗽少，SpO2高，术后咽痛发生率低 即使经验少，操作难度亦小，成功率高 适用于紧急气道管理,LMA 和 ETT 放置位置比较,不通过声门，创伤性小！ 符合目前医学界的微创理念！ 同样的通
4、气效果！ 单管喉罩：气道压力 20CMH2O 双管喉罩：气道压力 30CMH2O,不需要使用喉镜 插入技术简单易学 避免误插入食管 插入和病人苏醒期血流动力学稳定 减少麻醉需求(无需肌松剂) 减少苏醒期咳嗽 术后咽喉疼发生率明显降低,LMA 相对于 ETT的优点,LMA喉罩比气管插管的优势,喉罩置入的适应症,1.需要气道保护而又不能行气管内插管的病人 2.需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管又有困难时。 3.紧急气道救援。 4.困难插管。 5.面部或颈椎病的患者特别有用。 6.门诊手术的全麻病人 7.不稳定颈椎病人的全麻。 8.当气管插管有困难、有风险或不成功时，可以用作急救通道和光纤
5、管道。 9.可用清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人的MRI检查、CT检查和介入治疗的呼吸道管理。,喉罩置入的禁忌症,1.未禁食的病人。 2.病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变。 3.张口度难于通过喉罩者 。,喉罩的优点,1.使用方便、迅速、气道维持更容易。 2.无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率高 3.建立气道以便自主通气和控制通气。 4.LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。 5.对不需肌松的长时间手术，LMA取代了面罩的作用。 6.避免气管内粘膜损伤。 7.在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也减少。 8.麻醉诱导和恢复
6、期血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低,喉罩的缺点,1.密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃胀气。 2.LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸。 3.标准的喉罩不宜进行过强的正压通气。 4.口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。,临床应用的喉罩类型,根据发明时间和用途分为： 第一代普通喉罩（LMA） 第二代插管喉罩(ILMA) 第三代加强喉罩或双管喉罩(Proseal-LMA),第一代普通喉罩（LMA）,1.LMA-Classic：经典型喉罩：该型喉罩是第一代产品，是经典的和标准的
7、喉罩。目前有8种型号1#、1.5#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、,2.LMA-Flexible：可曲型喉罩：同属第一代产品，喉罩的导管部分是由锣纹钢丝组成，可以扭曲，不影响通气。目前有六种型号2 #、2.5 #、3 #、4 #、5 #、6 #,3.LMA-Unique：加强型喉罩：属于第二代产品，喉罩导管中部经过加强，可防止牙齿咬扁。,4.LMA-Fastrach：可插管型喉罩：系第二代喉罩，通过喉罩管道内可引导气管内插管，成功率较高,5.LMA-ProSeal / Supreme：胃管引流型喉罩：系第三代喉罩，喉罩有双管，一个管可通气，另一个管可插入胃管引流。可防止返流误吸。,普
8、通喉罩的置入步骤,选择合适的型号、 检查喉罩 抽空气囊、塑性、润滑表面 头向后仰伸位，左手或助手分开病人嘴唇（嗅花位、口咽角120度） 右手拇指与食指夹住通气管道和通气罩连接处，喉罩开口向下颌 将喉罩的扁平尖端压向硬腭方向 手指轻轻沿腭咽弯曲向下推喉罩 继续向软腭下推、沿咽后壁入下咽部（不能再推进了） 充气囊、适当密封的最小气量 通气口连接呼吸回路、试通气,LMA型号大小的选择,型号 充气量 患者体重 1# 4ml 体重4kg 1.5 # 7ml 510kg（婴儿） 2# 10ml 1020kg（儿童） 2.5# 14ml 2030kg（儿童） 3# 20ml 3050kg（成人） 4# 30
9、ml 5070kg（成人） 5# 40ml 70100kg（成人） 6 # 40ml 100kg （成人）,放置到位的喉罩,喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口处，同时喉罩套囊的尖型末端塞住食管上端的开口，而套囊的其余部分位于下咽部与两侧的梨状隐窝和会厌的喉面接触，能围绕喉的入口产生一个不漏气的密封圈，起到了密封圈的作用。,喉罩最终位于喉咽部,近端-舌根下,两侧-梨状窝,远端- 食管上括约肌,密封声门周围，形成有效通气。,喉罩位置正确的判断,1、胸廓起伏和听诊：如果LMA位置正确，加压通气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的肺泡呼吸音，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无异常气流声。自主呼吸时，贮气囊
10、有正常的膨缩，胸腹部无反常呼吸运动,2、颈部隆起：当LMA的通气罩充气时，通气罩推动甲状腺、杓状软骨和环状软骨向前移动,甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起。当充气时未扯到颈部隆起时，可能是由于LMA前端折叠后插入太浅，即其仍位于口咽部所致。,3、张口观察：当LMA位置正确时，LMA近端的上缘应位于舌根和扁桃体以下，从而在LMA插入后，张开病人口腔观察不应该能够看到通气罩部分。如果在口咽部看到了通气罩，则说明LMA的插入位置太浅。,4、如果LMA阻塞呼吸道，人工通气可发生困难。当LMA前端导致声门部分梗阻时，可听到喘鸣音。在这种情况下，加深麻醉不能使喘鸣音消失。颈部听诊亦能发现LMA与咽部之间的
11、漏气情况。,5、PETCO2和呼吸力学监测测定：PETCO2对于评估LMA通气的满意程度相当有用。观察PETCO2波形有助于发现呼吸道的部分梗阻。麻醉减浅和肌张力恢复亦可造PETCO2波形改变，因为其可造成声门的部分关闭。,6、喉罩外口处行呼吸力学连续气道监测（CAM）测定通气压力、容量、流率、顺应性和阻力等指标，且以顺应性环（pressure volume,PV环）和/或阻力环（flow-volume,FV环）为主的多项通气功能指标, 观察喉罩通气的漏气。,7、纤支镜检查：必要时可用纤支镜来检查LMA的位置和解除呼吸道梗阻。喉罩置入到位时，用纤支镜可看到：头部左右摆动均不会影响喉罩的正常通气
12、。,LMA位置不当及处理,1、会厌向后翻转（会厌下番）：在插入LMA的操作中，通气罩的前端可以压迫会厌向下移位。在麻醉病人，会厌尖部至咽腔的前后间距小于5 cm，从而当LMA在插入时出现通气罩前部向上弯曲（弯向通气罩的栅栏）时，会厌更可能被压向下方。当通气罩内残留有部分气体或充满气体时，此种误置的发生率增加。在病人使用肌肉松驰药时，会厌趋于向后移动。后仰头部可防止此种现象，从而在病人处于非头后仰的颈屈曲位时，会厌更易被LMA压向下方。,2、通气罩移位至喉内：通气罩的前端进入喉内或与杓状软骨相接触。当通气罩的前端向通气罩内的栅栏方向弯曲时，通气罩的前端易对向喉部而受阻于杓状软骨或声门。在插入操作
13、中，如果未用力将通气罩的前端粘在硬腭和咽后壁上，也易发生此类位置不当。,3、LMA插入深度不足：如果LMA的插入深度不足，LMA的远端部分位于下咽部水平以上，喉罩气囊部分未完全进入咽喉腔，导管口腔外露过长。通过LMA插入FOB可见声门和下咽部（食管入口）。通气罩的前端可以压在杓状软骨之上，导致杓会厌襞向内移位。通气罩的前端亦可进入喉部。手控通气时可听到口腔内气流声，腔廓无起浮。据报道，尽管通气罩仅插至口咽部，但通气效果仍可相当满意。,4、LMA插入过深：LMA插入过深可使通气罩的前端进入食管上端，通气罩的近端可阻塞声门；如果通气罩充气中将LMA固定与通气环路连接，使通气罩不能以正常方式向外移出
14、，易使其嵌楔于食管上端括约肌中。 5、LMA扭转：通气罩可在通气管长轴四周发生扭转，如果在插入操作中LMA发生旋转或在插入后未正确固定的情况下，更易发生此种问题。,6、LMA折叠：如果插入操作中用力过度或未向上用力将LMA压向硬腭，通气罩可发生自身折叠，有时通气罩的折叠程度可180 在以下情况下尤易发生此问题： 通气罩内的气体未被完全抽空； 通气罩未被良好润滑； 重复使用后通气罩老化。,7、喉罩注气过多：注气过多会使气罩变硬，密封效果减弱。另外可能增加咽喉部压力，使喉头声门狭窄，气道压增高。 8、麻醉太浅：气道应激反应增加，呼吸道阻力增高。,面罩通气,橡胶或塑料麻醉面罩用于非插管病人通气。面罩
15、的类型很多，在成人中最常见的是解剖学面罩。 成人分为大、中、小三种型号，儿童面罩分为新生儿、婴儿和儿童三种型号。 面罩通气时手指应置于骨性表面，而不应置于软组织上，通气时拇指和示指向下用力扣紧面罩，其余三指将下颌托起，必要时，可用双手用力将下颌骨上抬，助手挤压呼吸囊通气。,口咽通气道,口咽通气道作为一种常规的通气工具，适用于紧急或非紧急状态下舌后坠引起呼吸道梗阻的病人。 口咽通气道长3.511cm，有适合于新生儿到成人的各种型号。 操作时，先将口咽通气道的弯曲面向腭部反向插入病人口中，当管道前端接进咽后壁时，将气道旋转180给予复位，并继续插入直至遇到阻力。,简易呼吸器的结构由气囊、面罩、连接管、活掰组成，是最简单的的人工呼吸器装置，对尚未产生自主呼吸的或呼吸机突然出现故障时使用。,抢救时,抢救者站立在病人头侧使病人头后仰托起下颌; 将面罩放在口鼻处，用力挤压气囊，挤压频率12-20次/分，每次挤压将500ML左右气体吸入病人肺 内； 若病人出现自主呼吸，应与病人呼吸节律同等，在病人吸气时加重气囊的挤出，达到一定的潮气量，按压气囊时间与放松气囊时间之比1：1.5或1：2; 若病人无好转，应建立人工气道，连接人工呼吸机。,Thanks!,
