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1、头晕/眩晕的诊治,海军总医院神经内科 刘建国,学 术 任 职,神经病学分会神经康复学组 委 员 北京医学会神经病学分会青年委员会 委员兼秘书 全军神经免疫及神经肌肉病学组 委员兼秘书 中国医师协会乡村医生分会 委 员 中国医师协会神经病学分会康复学组 委 员 北京医学杂志 特邀编委,一、概念：头晕,常见：人群中体验过头晕的占90%以上 阵发或持续性：头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻，可伴随恶心，少伴呕吐 狭义头晕：不伴视旋转(运动错觉) 广义头晕：包括眩晕,头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验,头晕狭,眩晕,睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状 恶心
2、 呕吐,运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征,一.头晕及眩晕概念,广义头晕,是对空间（自身或周围物体）的运动幻觉 主观性眩晕：自身旋转 客观性眩晕：自身不动，周围物体在动,一、概念：眩晕,空间运动的幻觉 旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等 严重时不敢睁眼 可有眼震、行走不稳,一、概念：眩晕,二、头晕/眩晕的分类,非前庭系统性眩晕,前庭系统眩晕,周围性 良性发作性位置性眩晕 美尼埃病 前庭神经元炎 迷路炎、淋巴管漏 中枢性 后循环缺血或VBI 脑梗塞/
3、脑出血 脑肿瘤 脑炎或脱髓鞘病 混合性 偏头痛眩晕(等位症) 药物影响或药物中毒,内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;内分泌疾病; 环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等 癫痫：复杂部分性发作 晕厥(前状态) 头外伤后综合征 视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等) 深感觉障碍：亚急性联合变性等 精神性:抑郁焦虑状态,内科医生,头晕,眩晕,Diagnose,颈椎病或颈性头晕,椎基底动脉供血不足,耳科医生,骨科医生,梅尼埃病,中医医师,肾虚、阳虚、阴虚,三、病因,惯性思维 误诊,诊治存在误区,“晕”的诸多相关概念欠清 易误诊 脑供血不足、颈椎病、梅尼埃病 诊断流程不明，思路不清 治疗盲
4、从：输液,血流速度快=PCI？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,非常少见,骨质增生=颈椎病？,比较 32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,三、常见病因,良性发作性位置性眩晕 (BPPV) 偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) 心因性眩晕: 焦虑抑郁状态 非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病) 椎基底动脉系统TIA10%,三、常见病因,长期的慢性、持续性头晕；多与精神因素有关，如：如抑郁、焦虑、惊恐、强迫等 短暂或发作性头晕：多与系统疾病（如贫血、感染和发热、低血容量、体位性低血压、低血糖等）及环境/调节变化（血压,
5、体位变化）有关,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,三、常见病因,三、少见病因,中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 美尼埃病 前庭神经(元)炎 颈性头晕或眩晕,我院门诊连续605例头晕病因分析,后循环缺血(PCI) 142例 (23.47%) BPPV 138例 (22.81%) 心因性头晕 120例 (19.83%) 高血压病头晕 120例 (19.83%) 偏头痛头晕 29例 (4.79%) 其他 56例,邱
6、峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.,四、临床特点-BPPV 耳石症,头位变化诱发眩晕：Dix-Hallpike试验 发作时间短: 数秒-20s,多在10s以内 位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期 可有眼震、恶心、呕吐 眩晕的易疲劳，可自行缓解、可复发 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无视物成双、面部麻木、共济失调等,Dix-Hallpike检查,Dix-Hallpike检查,Roll试验 Head moved to both sides 水平半规管,闭目 迅速 后仰,60,观察倾斜方向,Rahko T 试验 Bow
7、 forward 60, straighten back with closed eyes 上半规管,四、临床特点-BPPV 耳石症,位置变化到眩晕及眼震有1-2s潜伏期,据位置试验时有无眼震分类 客观性BPPV：位置试验 眩晕+眼震 主观性BPPV：位置试验 仅出现眩晕,四、临床特点-BPPV分类,耳石位置分为：嵴帽石、半规管石 根据耳石所在半规管分类 后半规管BPPV 上（或前）半规管BPPV 水平半规管BPPV,后半规管最常见，占90%，其次为前半规管、水平半规管 BPPV,四、临床特点-BPPV分类,可有先兆，如：闪光、亮点 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静 多1小时内
8、，一般休息或睡眠(次日)好转 伴或不伴 明显头痛 女:男=4-5:1,年龄2050岁 少数有短暂意识模糊。可有视物模糊 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫,四、临床特点-前庭性偏头痛,临床分型 焦虑-抑郁状态型 转换性障碍型癔病型、歇斯底里状态 躁狂状态型,四、临床特点-心因性眩晕,病因分析： 多数无躯体疾病，少数发生某些疾病后 一般无前庭疾病病史 一般为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质） 部分于原发性焦虑障碍病程中出现 相对受教育程度较低,四、临床特点-心因性眩晕,症状持续时间长，无明显缓解 伴随症候多，如：失眠、乏力、心悸、记忆力下降等 受环境、情绪变化影响大 愿意穷尽检查和药物治疗 精神状态评
9、估多显示：焦虑或抑郁 抗焦虑、抑郁等治疗有效,四、临床特点-心因性眩晕,后循环缺血，多伴有脉粥样硬化、高血压、糖尿病、冠心病、脑动脉狭窄 起病较急，症状持续短24h,多在1小时内 可伴行走不稳、视物成双、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”,四、临床特点-PCI,前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣，无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫,四、临床特点-前庭神经元炎,病因膜迷路积水，分隔内、外淋巴膜周期性破裂 内外淋巴混合。 反复发作眩晕，每次数小时； 发作
10、时听力减退 逐渐耳聋 耳鸣 耳闷 温度试验：半规管功能低下,四、临床特点-梅尼埃病(Mnire),眩晕、复视、眼震、眼运动障碍 构音障碍、吞咽障碍 口周麻木、面部麻木、交叉感觉障碍 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 下肢(四肢)无力、肢体麻木 听力下降、耳鸣 神志模糊 枕部头痛,四、临床特点-脑干或小脑梗塞或出血,DWI,DWI,DWI,T2,T2,T2,部分闭锁及小脑梗死,头晕、眩晕逐渐发生、进展加重 神经系统的其他体征在早期很少，但影像已有很大的表现 逐渐出现颅高压的症状。,四、临床特点-脑干或小脑肿瘤,T2,T1,T1+,T1,T1+,星形细胞瘤,有无意识障碍？ 如果是眩晕，应鉴别周围性还
11、是中枢性？ 确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？ 诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？ 晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。 伴随的神经系统表现和全身表现? 有无听力丧失，耳鸣? 健康状况：三高，偏头痛？ 目前用药情况？,五、诊断流程-注意细节,头晕诊断流程建议专家组，中华内科杂志， 2009，第5期,头晕/眩晕症状发生时,头晕/眩晕的诊断流程图,女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月来发作频繁”而就诊。 既往：3年前无明显原因出现发作性眩晕、恶心，伴呕吐，发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大，每次发作2-3小时，休息后可缓解。,六、举例-1
12、,近半月来，发作症状持续时间略长，发作有时伴眼前视物模糊。 神经系统查体：未见异常 头颅核磁：腔隙性脑梗塞。 如何诊断?,追 问 病 史,有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，5年前头痛不在发作了。 该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。 诊断偏头痛性眩晕,男性，52岁 主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 晨起左侧翻身，出现眩晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，目前静止时眩晕不显，转头时易出现 曾经于1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血
13、不足，服药后渐渐好转。 查体未见异常，检查正常,六、举例-2,耳石症 BPPV,男性，72岁 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 1天前，晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，今上午行ECG时，突发眩晕，为发作性，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解。,六、举例-3,查体：轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查,六、举例-3,CT检查结果正常 如何诊断？ 立即给予手法复位，但症状不明显好转。次日感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳，且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？ 应该
14、进行MRI检查,除外脑干梗塞,六、举例-3,左侧小脑大面积梗死,女性,45岁. 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 每次发作数分钟, 轻度意识模糊 言语困难主要是表达上,找词困难 无脑血管病危险因素 初步诊断为TIA或PCI。 MRI及MRA均正常，如何诊断? 应该进行什么检查? 视频脑电图,复杂部分性发作 癫痫,六、举例-4,男性，50岁。 主诉：渐进性头晕加重4月入院。 患者4月前述无诱因渐出现头晕，2月来从当地县医院，到北京市大医院先后就诊，考虑为颈椎病、椎基底动脉供血不足，后出现恶心、呕吐，不能进食，睡眠不佳。某院诊断考虑“脱髓鞘病”建议到本院诊治。诊断？,六、举例-5,查体：消瘦
15、(体重下降约15Kg),面色晦暗，难以沟通交流。 头颅MRI：未见病变 寻问病史情况 检查：焦虑抑郁量表评分-重度抑郁 治疗：抗抑郁治疗效果显著，且症状迅速改善,六、举例-5,心因性眩晕,男性，45岁。 主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。 现病史：半年来头晕，逐渐持续，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者1年前左侧脑梗塞，当时右侧肢体无力，经过治疗恢复，既往有高血压史。 查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情，右侧半身严格中线痛觉感觉减退。 精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。 口服黛力新后症状缓解,六、举例-6,心因性眩晕,女性, 60岁 主诉：反复头晕1年余。 刚开始每周数次,以后逐渐加重,
16、每日都晕,述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作 自述无明显抑郁及焦虑 无“三高”,颈部血管内膜略粗糙 外院诊断:颈椎病伴颈性头晕,六、举例-7,是椎-基底动脉供血不足吗？,精神状态评价：无抑郁，中度焦虑 最后诊断：歇斯底里状态 治疗：10%葡萄糖酸钙注射液 20ml 缓慢静脉注射58分钟 配合心理暗示诱导治疗 效果显著，二次即完全无头晕症候 如何交待治疗药物问题？,六、举例-7,女性，63岁 间断头昏3年,加重2月,发作性眩晕1周。 高血压5年,近3年来间断头昏，血压波动不稳，未规律服药。2月前其父病故，一直心情不畅，易伤感，觉头昏加重，近1周来常在起卧时随体位变化出现眩晕。向左转身时明显，每次眩晕感约数秒。按脑供血不足诊治无效,复合性头晕,六、举例-8,2019/1/14,海军总医院神经内科,一般性治疗 静卧休息 避免声光刺激 精神紧张: 心理调整及心理暗示 停药观察(怀疑药物所致),六、治疗,对
