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1、第60章 泌 尿 系 损 伤 Urologic Injury 叶 章 群 华中科技大学同济医学院附属同济医院,重点内容： 肾脏损伤的病理类型和晚期并发症 肾脏损伤的治疗 尿道损伤的治疗 难点内容： 尿道损伤的病理,发生部位： 男性尿道肾脏膀胱输尿管 肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官保护，不易受伤。泌尿系损伤大多是胸、腰、腹部或骨盆严重伤的合并伤。因此，当有上述部严重损伤时，应注意有无泌尿系统损伤，反之亦然。,主要表现： 出血和尿外渗 大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症，脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。,第1
2、节 肾 损 伤 Renal Injury,肾的解剖特点： 1. 位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，有一定活动度，不易受到损伤。 2. 肾质地脆弱，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击，易发生破裂。 3. 肾脏在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。,病因：,一开放性损伤 弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸腹部损伤，伤情往往复杂而严重。 二闭合性损伤 1. 直接暴力：腰腹部受硬物撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等。 2.间接暴力：对冲伤、突然暴力扭转等。,3.其他 肾脏本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核、肾囊性变等更易损伤。极易造成“自发
3、性”肾破裂，在医疗操作中偶尔也可造成肾损伤，如肾穿刺、腔内泌尿外科的检查或治疗等。,病理：,临床上最多见的为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下四种病理类型。 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂损伤,1.肾挫伤 损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。当损伤涉及肾集合系统时可有轻度血尿。一般症状轻微，可以自愈。多数病人属于此类。,2.肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则有明显血尿。多数不需手术治疗即可自愈。,3.肾全层裂伤 肾实质全层裂开，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。肾横断或碎裂时，可致部分
4、组织缺血。这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。,4.肾蒂损伤 肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损伤，常引起大出血、休克，往往来不及诊治即死亡。致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾血管突然被牵拉所致。这种牵拉可引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。,晚期病理改变： 1. 持久尿外渗形成尿性囊肿； 2. 血肿和尿外渗引起肾周组织纤维化， 压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水; 3. 开放性损伤偶可引起动静脉瘘或假 性动脉瘤； 4. 肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起 肾性高血压。,临床表现,肾损伤的临床表现与损伤程度有关，在合并
5、共他器官损伤时，肾损伤的症状不易被觉察。 主要症状: 休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热等。,1.休克 严重肾损伤、肾蒂裂伤或合并其他器官损伤时，因创伤和失血常发生休克，甚至危及生命。,2.血尿 肾损伤的主要症状是血尿。肾挫伤时出现轻度血尿，严重肾裂伤则出现大量肉眼血尿，并可有血块引起尿路梗阻。血尿与损伤程度可能不一致。,3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血和尿外渗均可引起患侧腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。,4.腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可引起局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。,5.发热
6、由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，并伴有全身中毒症状。,诊断,一病史及体检 任何腰腹部外伤、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均要想到肾损伤的可能。肾损伤的严重程度与症状有时不成正比。值得注意的是严重的胸腹部外伤时，容易忽视泌尿系统的损伤，应采取相应检查，以免贻误诊断。,二化验 尿液检查：红细胞 血液检查：血红蛋白、血细胞比容持续降低提示有活动性出血，血白细胞升高注意有无感染灶。,三、特殊检查 主要是影像学检查。目的在于发现损伤的部位，程度，有无尿外渗和肾血管损伤，注意对侧肾脏的情况，根据病情进行一些特殊的检查。,1B超： 可作
7、为伤后的最初筛选检查，方便，迅速，无痛苦，特别是彩超的检查对肾血管损伤的诊断有一定帮助，亦可了解有无肾皮质的裂伤，肾周血肿，尿外渗，有无肝脾损伤。,2CT检查： 为无创伤性检查，使用方便、迅速，能精确的估计肾实质伤情，可显示肾实质有无裂伤，显示无活力肾组织，尿外渗，肾周血肿范围以及血管损伤情况，亦可同时了解其他脏器（如肝，脾等）有无合并损伤。,3.静脉尿路造影（排泄性尿路造影) (excretory urography, intravenous pyelography IVP IVU）： 条件许可时应尽快做排泄性尿路造影,用大剂量造影剂作静脉推注造影，肾有损伤时可发现造影剂排泄减少，造影剂外渗
8、等。,4. 肾动脉造影(renal arteriography)： 排泄性尿路造影未能充分了解肾脏功能时，尤其是肾脏不显影时，可做腹主动脉造影，以了解动脉和肾实质损伤情况。若伤侧肾动脉完全不显影，表示有外伤性血栓形成，宜紧急手术。有持续性血尿者，可了解有无动静脉瘘或创伤性动脉瘤，因系有创伤检查，己较少应用。,5.逆行尿路造影 (retrograde pyelography) 主要用于IVP检查不显影者，但因易导致感染，较少用。,治疗,肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。,一 紧急处理 伴有休克时应及早治疗，迅速输血，复苏，并确
9、定是否合并其他脏器损伤，对重型损伤，即使血压处于正常范围，也应采取有效的防治休克措施，对于已有休克的病人，在休克已得到初步纠正后进行必要的检查，并作好手术探查的准备。,二保守治疗 1. 绝对卧床休息2周。 周挫裂伤才趋于愈合，过早下床活动有可能再度出血。恢复后23月内不应从事重体力劳动，剧烈体育活动。 2.密切观察 生命体征的变化，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰腹部肿块范围有无增大，注意观察尿液颜色变化，定期检查血红蛋白、血细胞比容。,3. 补充血容量 维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。 4. 预防感染 适当使用广谱抗生素。 5 . 使用止痛、镇静，止血药物。,三手术治疗 1
10、开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗原则是立即手术探查，枪伤或从前方进入的锐器损伤需经腹部切口进行手术，目的是探查腹部脏器有无损伤。极少数经腰背部进入的锐器损伤，经检查证实为轻微肾实质损伤的，无尿外渗，且未合并其他脏器损伤者，可不行手术探查。,闭合性肾损伤 严重的肾裂伤，肾脏碎裂，及肾蒂损伤需要早期实施手术，用现代影象学方法确定损伤类型以及对侧肾脏情况，对确定手术方案至为重要，闭合性肾损伤在保守治疗期间， 有下列指征时，需实行手术治疗：,(1) 经积极抗休克治疗后，生命体征仍 未见好转。 (2) 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。 (3) 腰腹部肿块增大，局部症状明显。 (4) 疑有腹腔
11、内脏器损伤。,手术方式 一般经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤的脏器，再切开后腹膜探查肾脏。 (1) 肾粉碎伤处理：清除无生命力的肾组织，尽可能保留有活力的肾组织，肾包膜对肾修复有重要意义，应注意保存，对难以修复的肾脏，可考虑肾切除。,(2) 肾盂破裂的处理：此类损伤较为少见，一旦确诊应立即行手术治疗，清除尿外渗，缝合肾盂裂口，肾盂裂伤严重缝合不理想，应行肾造瘘。,(3) 肾蒂损伤的处理：一经确诊，立即手术探查，争取吻合或缝合破裂之血管，由于时间及条件限制，切除肾脏，彻底止血，是挽救生命的有力措施。,四并发症的治疗 腹膜后尿囊肿或肾周脓肿应实行手术治疗。 恶性高血压需施行血管修复或肾切除
12、手术。 肾积水需施行成形术或肾切除术。 持久性血尿经肾动脉造影证实为局限性肾裂伤，可施行损伤部位的选择性肾动脉栓塞术。,第2节 输尿管损伤 Injury of Ureter,输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时始被发现，延误治疗。易造成纠分。,病因 一开放性手术损伤 子宫直肠手术时解剖不清匆忙止血。,二腔内器械损伤 输尿管扩张，套石，输尿管肾镜检查或治疗等操作。 三放射性损伤。 四. 贯通伤。,临床表现 血尿，尿外渗、尿瘘，梗阻症状(腰痛，腹痛,肾区叩痛,发热)，腹胀，少尿，无尿等。,诊断及鉴别诊断 手术中怀疑输尿管损伤时从静脉注射靛胭脂，输尿管瘘应与膀胱瘘鉴别，
13、结扎双侧输尿管，应与急性肾功衰鉴别。,治疗 一 输尿管挫伤和逆行插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理 二、术中和术后早期发现输尿管损伤，根据具体情况做相应处理，如输尿管吻合，输尿管再植，肾造瘘。,第3节 膀胱损伤 Injury of Bladder,膀胱为盆腔内器官，受周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组识保护，一般不易受到损伤。当膀胱充盈时(300ml以上)，高出耻骨联合以上，下腹部如受到外力作用可能导致膀胱破裂。难产所致的膀胱阴道瘘已少见。,病因 一、开放性损伤 由枪弹或锐器贯通所致。常合并其他脏器损伤。如直肠、阴道等，形成腹壁尿瘘、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。,二、闭合性损伤 当膀胱充盈时，下腹部受
14、到撞击、挤压、骨盆骨折等，可引起膀胱挫伤，局部出血或形成血肿严重损伤可发生膀胱破裂。,三、医源性损伤 见于膀胱镜检查或治疗、经尿道电切术、盆腔手术、疝修补术、阴道手术等。,病理 1、挫伤 仅伤及膀胱黏膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部有出血或血肿，有血尿，但无尿外渗。,2、膀胱破裂 严重的膀胱外伤可致破裂，膀胱破裂又分腹膜外型和腹膜内型两种。,()腹膜外型： 膀胱破裂于腹膜外，腹膜完整，尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿着骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围蔓延到肾区。大多由膀胱前壁损伤引起，常伴有骨盆骨折。感染后可形成严重的盆腔感染。,()腹膜内型： 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱破裂于腹膜覆盖的部分，
15、尿液流入腹腔，引起急性腹膜炎。有病变的膀胱(如结核性膀胱，放射性膀胱炎)过度充盈，发生破裂，称自发性破裂。,临床表现 膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内常自行消失。膀胱壁全层裂伤时症状明显，根据破裂类型不同，临床症状亦不同。,1. 休克 骨盆骨折所致疼痛,合并大出血，膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，伤势严重，常有休克。 2 . 腹痛 腹膜外破裂时,尿外渗及血肿引起下腹部疼痛、压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时尿液进入腹腔，引起急性腹膜炎症状。,3 . 排尿困难和血尿 有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。当有尿外渗时则无尿液排出。 4 . 尿瘘 开放性膀胱损伤，可发生尿瘘，如腹壁瘘，直肠瘘，阴道瘘等。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。,诊断 1、病史与体检 下腹部和盆腔受暴力损伤后出现排尿困难，腹痛体检发现耻骨上压痛直肠指检前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。有全腹压痛、腹肌紧张，移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。,2、导尿及测漏试验 怀疑有膀胱破裂的病人，常需导尿，导尿管能顺利插入，仅流出少许血性液体，或无尿液流出。 导尿试验(测漏试验)：插入导尿管后，向导尿管内注入生理盐水200ml，片刻后吸出，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。,3、X线检查 腹部平片(KUB)可发现骨盆骨折或其他骨折，膀胱造影可发现有无膀胱破裂。,治疗
