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1、2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读作者：王喜福2 张春营1 于立华1 孟凡哲1 苏立双1 单位：河北省邢台市清河县人民医院1 首都医科大学附属北京安贞医院2 文章号：W113176 2016-6-13 9:01:57 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南是在2009和2012年中国PCI治疗指南基础上，尤其结合中国人群的大型随机临床试验结果，借鉴最新美国心脏病学学院/美国心脏协会（ACC/AHA）及欧洲心脏病学学会（ESC）等组织发布的相关指南，参考近年来有充分证据的新药物和新技术，并结合我国不同地域、不同层面的国情，进行了内容的更新，对该领域治疗策略、治疗方案、特殊患者处理、围手术期
2、药物治疗、二级预防等问题进行了讨论，并达成一致共识，并增加了质量控制体系的必要性、术中辅助诊断技术的运用和辅助治疗的循证学依据。该指南具有先进性和科学性，体现了目前冠心病介入治疗的新进展。与以往指南比较，该指南有以下更新。365医学网 转载请注明1. 首次引入“建立质量控制体系”的概述。365医学网 转载请注明对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系（I，C），包括回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；引入风险调控措施；对复杂病变进行同行评议；随机抽取病例做回顾分析。365医学网 转载请注资质要求：整个中心每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200
3、例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI50例，血管造影并发症发生率低于0.5，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5。365医学网 转2.更加突出了风险-获益评估对血运重建策略选择的地位。365医学网 转载请运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件的发生率，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。本指南继续运用欧洲心脏危险评估系统II（EuroSCOREII）通过18项临床特点评估院内死亡率。并继续沿用SYNTAX评分，帮助既适合PCI又适合CABG术且预期外科手术死亡率低的患者治疗策略的选择。本指南引用了SYNTAXII评
4、分系统，该系统是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面优于单纯的SYNTAX评分。365医学网 转载请注明3.血运重建策略的选择365医学网 转载请注明（1）稳定性冠心病（SCAD）血运重建策略的选择：与2012年中国PCI治疗指南比较，更加突出了以“存在缺血证据或运用血流储备分数”来判断1.16的CIAKI发生率分别为1.1、2.3和5.8。AGEF评分增高是CIAKI发生的独立预测因素。水化疗法是应用最早、被广
5、泛接受、可有效减少CIAKI发生的预防措施。荟萃分析、PRATO-ACS研究和中国的TRACK-D研究等提示，他汀治疗对预防CIAKI有一定效果。365医学网 转载请注明6PCI围术期抗栓治疗：365医学网 转载请注明该指南就STEMI患者抗凝治疗中比伐芦定和肝素孰优孰劣问题进一步阐述。HORIZONS-AMI和EUROMAX研究显示：与肝素相比，STEMI患者行直接PCI期间使用比伐卢定可显著减少死亡和出血风险，但急性支架内血栓风险增高。而我国的BRIGHT研究显示，延时注射比伐卢定（PCI术后继续静脉滴注术中的比伐卢定3-4h），比肝素或肝素联合GPI可减少总的不良事件和出血风险，且不增加
6、支架内血栓风险。365医学网 转载请注明另外对于特殊人群PCI治疗，如糖尿病患者，抗血小板聚集药物首先替格瑞洛，与阿司匹林联合使用至少12月。替格瑞洛受肾功能影响小，CKD患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量。接受透析的患者，使用替格瑞洛的经验少，可选择氯吡格雷。根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变的患者，首选替格瑞洛。365医学网 转载请注明对CHA2DS2-VAS评分2分、HAS-BLED2分的SCAD合并房颤的患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/
7、d持续至1年（IIa，C）。对ACS合并房颤患者，如HAS-BLED评分2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d 6个月，然后口服抗凝药加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至少1年（IIa，C）。对HASBLED评分3分需口服抗凝药的冠心病患者（包括SCAD和ACS），建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）（IIa,C）。365医学网 转载请注明7. 围手术期其他用药和术后管理中，强调了康
8、复治疗的重要性。365医学网 康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个方面。ACS患者PCI术后实施以“合理运动”为主的心脏康复治疗（IIa, A）。同时重视心理状态在PCI术后的重要作用。研究显示，冠心病患者PCI术后焦虑、抑郁与术后10年全因死亡增加相关，其中抑郁是独立的危险因素。365医学网 转载请注明 术后调脂药物的使用，建议无论是否接受PCI治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应早期服用他汀类药，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）70次/分，且LVEF35的心衰患者，给予依伐布雷定可降低住院风险。症状持续（NYHAII-IV级），可在服用-受体阻滞剂达最大耐受剂量、ACE
9、I/ARB及醛固酮受体拮抗剂的基础上，给予依伐布雷定（IIa，B）。368. PCI术后随访：365医学网 转载请注对某些特定患者，如从事危险行业的飞行员、驾驶员或潜水员，以及竞技运动员、猝死复苏、PCI过程复杂、多支病变等，建议早期复查冠脉造影或CT血管成像（IIa,C）；PCI术后2年的患者常规行负荷试验（IIb,C）；高危患者如无保护左主干狭窄，无论有无症状，PCI术后3-12月复查冠脉造影（IIb,C）。365医学网 转载请注明综上所述，该指南既体现了欧美关于冠状动脉介入治疗的新进展，又反应了我国目前的实际情况。该指南也参考了近年来有充分证据的新药物的临床试验，尤其中国人群的大型随机临床研究结果如BRIGHT、TRACK-D等，丰富和深化了冠心病患者的药物治疗。
