由个案分析谈忧郁与自伤的辨识与处置

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1、由個案分析談 憂鬱與自傷的辨識與處置,國立成功大學行為醫學所教授 教育部訓委會常委 柯 慧 貞,重 點,認識憂鬱症候群及各種憂鬱相關疾患 個案分析 認識成因 認識憂鬱與自殺的篩選 認識憂鬱的處置與輔導方向,重 點 一,憂鬱性格憂鬱症狀、症候群憂鬱症 憂鬱症會出現憂鬱症狀、症候群 有憂鬱症狀、症候群不一定是憂鬱症,憂鬱相關疾患：憂鬱症狀、症候群 憂鬱症,醫學疾病引發的憂鬱疾患 物質使用引發的憂鬱疾患 情感性精神分裂疾患 情感性精神疾患(雙極症、憂鬱症) 併有憂鬱情緒之適應不良疾患,可能引發次發性憂鬱症狀的疾病,失智症 腦瘤 腦炎 中風 多發性硬化症 帕金森病，漢汀頓疾病 癲癇,甲狀腺功能低下 庫

2、欣氏症或其他內分泌疾病 癌症 愛滋病毒感染 肝炎,可能引發次發性憂鬱症狀的藥物,降血壓藥：Aldomet、Inderal、Propranolol、Reserpine、Serpasil 心臟用藥：Digitalis、Digoxin 類固醇：Prednisone 中樞神經興奮劑(I/W)：Amphetamine、Cocaine 中樞神經抑制劑(I/W)： Alcohol、Opioids 鎮靜/催眠藥：Flunox、Halcion、Restoril 輕鎮靜劑：Ativan、Librium、Serenal、Valium、Tranxene 幻覺劑(I),情感性疾病,雙極症 第一型 躁症、輕躁、混合型 躁

3、鬱症 第二型(重鬱+輕躁) 循環性情緒疾患(輕鬱+輕躁) 單極症 嚴重型憂鬱症 輕型憂鬱症,個案:腦下垂體腺瘤引發的憂鬱症,主訴：53歲已婚女性，在住院前三星期個案開始出現鬱鬱寡歡、精神運動遲滯、自殺意念、無價值感、罪惡感、失眠及食慾不佳等症狀。 住院發現：高皮質素血症 (DST無反應); 低血鉀症 (1.8 meq/dl); 甲狀腺功能低下 (TSH 0.1); 高血壓及糖尿病等現象，此外，頭部核磁共振掃描儀顯示腦下垂體微小腺瘤。 處置：轉腦神經外科接受腫瘤切除術，病理切片檢查為腺腫瘤。,個案二： 摘自林信男，民87,六年前，個案開始心情不好，晚上失眠，無精打采，凡事興趣缺缺，不像以往般好客

4、，不再好出外走動，做起家事也變得遲鈍緩慢、胃口不好，先生抱怨她常扭曲別人的意思。去看醫師，被診斷為嚴重憂鬱症及輕微精神分裂症，開始服用失眠藥；用藥量日復日增加。 三年前，因喝鹽酸自殺住院；出院後，什麼都不做，動作遲緩，也擔心自殺之事被左鄰右舍所知，常覺得鄰居都在背後指點數落、嘲笑她。所以，她就少出門，買菜也不太敢出去。記性變差，家人交代的事常忘了。,個案三：,2個月前，先生中風住院，病人常自言自語地說自責的話，先生出院後，在家養病，可自行照顧；但病人心情更壞、失眠更嚴重，再度企圖自殺，有時大罵先生、兒子在沙發椅上放電，要電死她，在牛奶中下毒要毒死她。 1天前，穿著睡衣硬出門去，說要到指南宮去，

5、卻坐計程車到朋友家過夜；事後卻又忘了此事，覺得自己當時迷迷糊糊，似乎在做夢；認為自己有病，係有人做法使她中邪。經家人送醫院檢查，顯示有甲狀腺機能低下症。 處置：補充甲狀腺素及抗精神病藥物。,重 點 二,雖然出現各種憂鬱症狀，但不是憂鬱症； 主要治療不是吃抗鬱劑， 也不是心理諮商與治療。,主訴：高同學一個月來常晚上驚醒，再也不能睡覺；心情一直很低落，胃口也不好。而在上課時，她常覺得老師與同學在認為她沒把作業做好、不認真、不用功，常在教室裡打手機、作業做不好，同學看不起我等。往後，她也注意到離開教室時，老師在後面跟蹤她，想要知道她去那裡、是否在交不好朋友。她心情感到的壓力愈來愈大；也就不敢去上課了

6、。而有一天晚上，她到朋友家睡覺，半夜醒過來後，非常害怕，覺得週遭有人在監視她，她大叫亂跑；因此，被送到醫院。,個案四 : (1),個案四 : (2),處置一：抗精神病藥物。 送到醫院後，她覺得週遭的人都在注意她，認為她是自閉兒、愚笨、什麼事都做不好；因此，她就由急診室拼命跑出去；後來，被抓住送住院；住院時她還一直想自殺。 在住院後，經過抗精神病藥物的治療，她的情緒比較穩定。出院後，她先辦理休學在家。在家中，她仍然感到沮喪、容易哭、常感到壓力大、容易回憶過去不愉快的事情、對於自己休學在家，功課、作業沒弄好耿耿於懷，覺得對不起老師、也比較敏感，容易覺得爸媽在認為她不好、她是爸媽的負擔、對不起爸媽。

7、,個案四 : (3),處置二：臨床心理治療 而經過親友的介紹，她接受臨床心理師的心理治療。 在心理治療中，臨床心理師先了解與討論她的生病經驗，讓她談出心中的各種擔心與痛苦；再以正向、成長的態度重整這段生病經驗、 賦予正向意義。另外，以認知治療去教會個案對自己的生活經驗去進行事件(A)想法(B)心情(C)改變想法(D)產生正向新想法(E)心情變好(F)的分析；並且，進行病情討論，教個案認識病情與再發徵兆，並學會如何有效的抗壓與減壓，以預防再發。 在五週的心理治療中，她的憂鬱情緒、對外在事件做負面聯想與解釋的強度與頻率逐漸降低。,個案四 : (4),處置三：抗鬱劑 另一方面，臨床心理師注意到她的肌

8、肉緊張、動作與思考較遲緩，建議醫師調藥；並且，討論重新診斷是否為情感性疾患。醫師減少抗精神藥物；另外，增加了抗鬱劑。三週後，幾乎恢復她的先前功能，臨床心理師與她討論暑假參加暑期學分班，並準備重新復學。 她於九月開學後復學，各種學業與人際適應均甚佳，完全恢復到她過去的功能；憂鬱情緒與負面認知想法也都恢復到正常；她變得更成熟了，因她更了解自己，也更知道如何調適壓力與讓自己更快樂 。,處置四：追蹤性心理治療、輕躁發作、情緒穩定劑 臨床心理師與個案先一個月追蹤一次；三個月後，再改成三個月追蹤一次。而一年後，她有天主動聯絡心理師要提前回來追蹤；因為她感到自己有些異樣，擔心是否要再發病。在面談後，臨床心理

9、師了解到她最近有一週都不太能睡覺、躺在床上腦子一直不斷地出現各種想法與規劃、人莫名其妙地就覺得興奮、平常節儉的她變得想花錢、不太能控制買東西的衝動、覺得快樂、也認為自己很不錯，胃口也特別好，吃得多了、也喜歡找人講話。因此，臨床心理師與之討論病情變化以及如何因應。另外再聯絡醫師，與醫師討論調整藥物。 於是醫師停掉抗鬱劑，改給予預防躁症發作之情緒穩定劑。一個月後，又恢復穩定正常生活與身心狀態。,個案四 : (5),重 點 三,雙極症(含躁鬱症) 需服用抗躁劑 與接受心理諮商與治療,李大明目前高二，體格健壯，長得一表人才，是學校的籃球校隊。而他從小個性外向、喜歡與人親近聊天。家庭幸福，父母關係融洽，

10、而爸爸較為嚴格，當大明調皮不聽話或功課退步時，偶爾爸爸會以體罰來處罰大明；但對大明而言，爸爸的體罰似乎不太造成他的不安。 二個多月前，在考完月考後，大明變得心情低落、悶悶不樂，認為自己考試沒考好，擔心這學期成績會不及格，也擔心爸爸會懲罰他；剛開始還去上學，但是，校隊的練球卻不去了；放學後，好友們相約打球的活動也不參加了。回到家中，他就關在房間內，電視也不看了，明顯地，胃口也沒了，常不要吃飯，需在媽媽勉強下才吃些。而在早上起床時，心情就變得很低落。四週前，則也不去上學了；任憑媽媽好言相勸或爸爸怒罵指責，他就是躺在床上或坐在書桌前不動。二天後的晚上十點多，他突然一臉恐慌地從他的房間中衝出來到爸媽的

11、房間來，請求爸媽讓他睡在他們中間，他說他很害怕，一定要睡在爸媽房間。,個案五 : (1),隔天上午，他還是不上學，在爸媽要求下，回到自己的房間去。但到晚上七點多，爸媽突然聽到他在房間內發生喊聲，趕到他房內去看，看到他拿著一把菜刀一面揮舞，一面跑著叫著不要抓我。爸媽發現他實在變得很怪異，想到是否生什麼怪病了；在商量後，合力緊抓住他用車子載他到醫院去掛急診。 在車子內，他還頻頻一臉驚惶地往後看，突然哭叫警察來了，要抓我，要槍斃我不要槍斃我啦我錯了！我錯了！到醫院後，看過急診，再由精神科醫師收入院。醫師暫時診斷為併有精神病症狀的憂鬱發作。,個案五 : (2),個案五 : (3),處置：經過抗鬱劑（a

12、ntidepressant）與抗精神病藥物（antipsychotics）的治療，大明在住院六週後已逐漸恢復往日的樣子。剛開始時，他還會不斷自責，遇到醫師、心理師都會說對不起，一再提起過去做錯的種種事情；而第四週後，心情已開朗起來，人變活潑了，開始與病友打乒乓球，找病友聊天與開玩笑，而胃口、睡眠都恢復成與平常一樣。因此，在醫師同意下，辦理出院，繼續在門診接受藥物治療與心理治療。,重 點 四,憂鬱症也可能併有妄想與幻聽； 需服用抗鬱劑 與接受心理諮商與治療,個案六：(1),主訴:胡先生為某大公司總經理。近半年多來出現睡眠障礙（難入睡，易醒，早上早約一、兩個鐘頭醒過來）、食慾變差、易疲倦、提不起勁

13、做事；去看了精神科吃抗鬱劑與鎮靜劑，但效果不佳，想到自己有病治不好，擔心無法繼續勝任工作，認為這樣活下去很沒有意思，想到自殺，甚至想到要寫遺書。,個案六：(2),問題發展史: 5個月前個案工作忙碌，趕業績、非常擔心今年底蟬連三年的全國冠軍寶座即將失去，認為自己的事業失敗，壓力很大；且母親因病住院，個案也甚為擔心與傷心；見隔床病人過世，更是憂傷。母親出院後，自己也因鼻疾去看耳鼻喉科，醫生要病人做切片檢查，病人更覺焦慮不安，害怕染有不治之症，想到若要與親人分離則很傷心，或重病不能再工作，則生不如死，何必活著。 胡先生開始睡不好、疲倦、胃口變差、工作提不起勁。雖然後來切片檢查結果是正常的，但心情一直

14、不能完全好轉，對於自己的睡不好，個案又想到會不會患上長期失眠症；吃了安眠藥或鎮靜劑又怕上癮，想到自己若是上癮豈不是變成廢物了？故幾個月下來持續不安、不快樂、工作不專心，對事情活動也沒興趣。,個案六：(3),處置： 認識憂鬱症與其處置；強化”憂鬱可改善”的想法，降低焦慮與沮喪。 認識失眠與其處置；強化”失眠可改善”、”還沒到鎮定劑成癮的程度”。 找出讓自己憂鬱的自動化想法與信念，調整想法與信念：我應該很能幹，比別人優秀;把每件事控制好，如我所要，我才是有用的人。 業績沒有第一，我沒有用 我應該比別人強，比 別人優秀。 生病不能工作， 我是廢物人應該事業成功才是 有用。 家人沒有照顧好，我沒有用我

15、應該掌握家人的 幸福與快樂 預防復發,重 點 五,有些憂鬱症不需服用抗鬱劑， 需要心理諮商與治療； 改變想法與信念，改變心情。,個案七 : (1),新晴在進入一所新的國中就讀時，由於個性較內向，一直覺得自己在班上格格不入，也覺得自己是班上最胖的女孩，總是擔心的嘲笑，也時常覺得無地自容，因此，心中也產生沉重的懼胖與因而產生的自卑；於是新晴下定決心要減肥。 開始減肥之後，新晴對熱量非常在意，並嚴格地控制飲食及體重，並瘋狂的運動，上課時也開始心神不寧，總在思索該吃什麼或是找什麼藉口不吃東西。後來終於減重了10公斤，但卻也開始陷入永無止境的循環。 接下來的節食與每週劇烈的爬山與每天游泳的運動課程，開始

16、掉頭髮、晚上胃絞痛，也開始出現”我不知道我還能在這個世界上活多久也許明天就是我生命中的最後一天”的想法。,個案七 : (2),在體重大量驟減後，體重的平衡機制開始反撲；在一次的親友聚餐時忍不住大吃一頓之後，所有的節食減肥全失控，新晴的飲食行為有開始產生一百八十度的大改變，生活也幾乎全部被食物控制。 新晴在家裏時，心情不斷地在罪惡感、緊張焦慮，與大吃的渴望中徘徊與循環。每到晚上無時無刻在想著偷偷溜到冰箱前拿食物，在失控大吃一頓後，緊接著罪惡感的鞭打與在絕望中放棄自我中掙扎。有時候用催吐的方法，企圖吐出那堆不該吃的食物，心中充滿了罪惡感、懊惱與悔恨，並陷入永無止境的折磨與絕望。,個案七 : (3),後來，新晴又面對學校段考的壓力，她變得極 度沒有信心，暴食行為再度出現，新晴也開始 以由同學與網站所學到的自我傷害來抒解情緒 與壓力，她感到鮮血釋放了罪