晋升职称重点必备参考资料（57）

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1、每年3月21日(春季第一天)是世界睡眠日,睡眠障碍(Sleep Disorders),失眠在临床十分常见, 是全人类面临的重要健康问题, 与多种疾病有密切联系或合并发生 社会竞争日益激烈, 工作&生活节奏加快使发病率增高, 并可继发于躯体&心理疾病,版权归原作者所有晋升网整理推荐,第一节 睡眠生理,非快速眼球运动 (non-rapid eye movement, NREM)睡眠相,快速眼球运动 (rapid eye movement, REM)睡眠相,睡眠相,肌张力降低 无明显眼球运动,NREM睡眠相特点,交感神经系统活动降低 呼吸平稳心率减慢 血压体温下降,全身代谢减慢 脑血流量减少 神经元

2、活动降低,3期(中度睡眠期),NREM睡眠分期,2期(浅睡期),1期(入睡期),4期(深度睡眠期),NREM睡眠相,自主神经功能不稳定,脑代谢与脑血流量增加 大部分神经元活动增加,除眼肌中耳肌, 其他肌张力极低,阴茎勃起, 各感觉功能显著减退,REM睡眠相特点,REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似,正常睡眠 先进入NREM期 然后回到期 (NREM6080min) 再进入REM (REM1520min) 睡眠周期90110min 每夜56个周期,先是慢波睡眠 (浅慢波深慢波) 后是REM(有梦睡眠) 生理功能不同 浅慢波睡眠恢复体力 快波睡眠恢复精力 &记忆,正常睡眠结构,正常睡眠示意图

3、,REM与NREM睡眠比较,第二节 失眠 Insomnia,妻子: 吉姆, 我又一宿没睡着 丈夫: 你没试试医生教的数数的方法吗 妻子: 试了, 我数到487865 丈夫: 然后你睡着了吧 妻子: 不, 这时天已经亮了,失眠,导致睡眠时间&质量 不能满足个体生理需要(慢性睡眠剥夺) 影响日间社会功能&生活质量,失眠 ?,概念,失眠(insomnia),指入睡困难&维持睡眠障碍 (易醒早醒&再入睡困难),入睡困难: 就寝后30min不能入睡 维持睡眠困难: 夜间醒转2次或2次以上 总睡眠时间6h 多梦尤其恶梦频频, 醒后不解疲劳,失眠的操作性定义,失眠是临床症状, 而非疾病,概念,世界卫生组织的

4、失眠定义,愈来愈多的人睡眠不足 出现慢性睡眠剥夺 新经济时代的驱动使白天短睡减少 无论美洲、欧洲或全球都在,向失眠社会前进,流行病学,全球约30%人群睡眠困难 约10%以上慢性失眠 (入睡&保持睡眠困难) 我国最近统计高达40%, 可能是经济快速发展带来的 文化变化 日本发病率低 但抗抑郁药用量居全球前列,40% 失眠,30% 失眠,流行病学,调查显示, 75%的美国人失眠,流行病学,失眠给全球经济环境&人类安全 带来的影响是极为巨大的!,睡眠缺乏的危害,Three Mile Island 美国第一个 核电站泄露事故 1979, 4:00a.m. “human error”,三里岛核电站,睡眠

5、缺乏的危害,1986年4月25日 原苏联切尔诺贝利 核电站爆炸是 最大的灾难性事故,睡眠缺乏的危害,Chernobyl 1986, 1:00a.m. 德国正在下雨 “核雨” 所有的蔬菜水果 一年不能食用,睡眠缺乏的危害,Space Shuttle challenger 1986, early morning,挑战者号失事,睡眠缺乏的危害,Ferry ”Herald of free enterprise” 1987 technician was sleeping while on-duty (英国, 人车上船 1 000余人死亡),睡眠缺乏的危害,Exxon Valdez 1989, 3:00a

6、.m., after long-lasting work without breaks (船长失眠, 靠饮酒 2 000余海里海岸线 被污染),睡眠缺乏的危害,2005.11.14. 凌晨 山西沁源货车 撞上晨练学生 致21人死亡, 30人受伤 司机疲劳驾驶 打盹酿发这场悲剧,睡眠缺乏的危害,The doctors dont ask for and the patients dont tell”,Only half of insomniacs are recognized by their doctors,医生不去问 病人也不讲,只有半数失眠患 者被医生诊断,医生应高度重视失眠的诊断&治疗,世

7、界卫生组织(WHO)指出,Physical causes (躯体性原因),Physiological causes (生理性原因),Psychological causes (心理性原因),Pharmacological causes (药物性原因),Psychiatric causes (精神性原因),失眠的原因-5P,Physical causes (躯体性原因),如心悸、气短、咳嗽、搔痒&尿频,失眠的原因-5P,Physiological causes (生理性原因),如时差、车船飞机、噪音、高热&寒冷,失眠的原因-5P,Psychological causes (心理性原因),焦虑&抑

8、郁伴失眠,焦虑以入睡困难为主 抑郁以凌晨早醒为主,失眠的原因-5P,Pharmacological causes (药物性原因),服用中枢兴奋药如苯丙胺、利他林 长期服用安眠药戒断,失眠的原因-5P,精神分裂症、反应性精神病,Psychiatric causes (精神性原因),失眠的原因-5P,美国国家卫生研究院(NIH, 1983)失眠分类,长期失眠,短期失眠,短暂失眠,持续数d 突发情景性紧张 (住院&手术、乘飞机),持续13w, 环境&紧张(失恋、考试) 乘飞机远程旅行时差变化,持续3w以上 焦虑、抑郁&慢性疼痛,住院,突发情景性紧张,手术,初次乘飞机,NIH(1983)失眠分类,短暂

9、(一过)性失眠,环境因素&紧张,失恋,考试,工作压力,外出旅行,NIH(1983)失眠分类,短期失眠,睡眠呼吸暂停,焦虑症, 抑郁症,慢性疼痛(头痛, 神经痛),不安腿综合征,害怕失眠,药物依赖,心脏病患者担心夜间 发作孤立无援,NIH(1983)失眠分类,长期(慢性)失眠,主要的失眠类型,一、心理生理性失眠 (psychophysiological insomnia),患者过分注意睡眠问题 躯体紧张&习得性阻睡联想 (learned sleep-preventing associations), 在发病中起主导作用 抑郁、疼痛、入睡环境干扰是 习得性阻睡联想的促发因素,主要的失眠类型,一、心

10、理生理性失眠 (psychophysiological insomnia),青年期起病, 女性常见, 入睡意念是失眠的驱 动因素, 可无意识入睡 2. 卧室可为条件性唤醒的因素, 恰与在陌生环境不能入睡(首夜颠倒效应)相反 3. 醒后头脑不清晰, 感觉不适, 注意力下降 4. 多导睡眠图示睡眠效率降低,二、其他常见的失眠,如睡眠时间不规律, 午睡时间过长, 睡前读小说、饮咖啡或酒等 纠正不良睡眠习惯可缓解,1. 睡眠卫生习惯不良,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,突出表现抑郁心境&缺乏动力 高兴不起来、兴趣索然、孤独、疲劳、注意力 不集中、学习能力下降、悲观失望等 可伴各种疼痛、心悸、胸闷、

11、食欲减退、腹部 不适、便秘和多汗、早醒或失眠等躯体症状, 晨起较重, 下午减轻,2. 抑郁障碍相关性失眠,英国著名喜剧演员 罗恩阿特金森,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,日间心烦意乱、烦躁、易激惹、不安 头痛、头晕、无力、尿频、面红、出汗、 心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状,3. 焦虑障碍相关性失眠,主要的失眠类型,要点提示,焦虑性与抑郁性失眠,焦虑性失眠以入睡困难为主 抑郁性失眠以凌晨早醒为主,好的睡眠, 好的心情 好的生活质量,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,急性应激、冲突或环境变化导致短暂性睡眠障碍 通常起病较急, 失眠常伴焦虑、易激惹 逐渐适应而睡眠好转。,4. 睡眠调节性障碍

12、,二、其他常见的失眠,是睡眠状态感知不良, 患者坚信自己“失眠”, 但多导睡眠图显示睡眠时间与结构正常 诊断依据: 患者主观与客观睡眠不一致,5. 主观性失眠,主要的失眠类型,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,父母不适当地强迫儿童就寝, 孩子应就寝时故意拖延或不愿上床(要喝水、上卫生间、讲故事), 使入睡延迟 只有训斥、威吓或殴打才能较快入睡, 以至不用强制手段便不能入睡, 但随年龄增长可好转,6. 强制入睡性睡眠障碍,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,需不恰当条件或环境诱导才能入 小儿需喂奶或吸吮奶嘴、拍背等 成人需开电视机或电灯等 随年龄增长可好转,7. 入睡相关性障碍,失眠的治疗,明

13、确失眠原因有助于采取针对性治疗措施 建立良好的睡眠卫生习惯, 纠正影响睡眠的行为 重建正常睡眠模式&恢复正常睡眠结构,失眠的治疗, 作息时间规律, 按时入睡&起床 安静舒适&安全的睡眠环境 不卧床阅读&看电视 每日适度规律运动 晚餐后不饮酒咖啡&茶, 不吸烟 待有睡意时上床, 不要经常看钟 尽量避免白天小睡&午睡,1. 非药物治疗,(1) 睡眠卫生教育,失眠的治疗,1) 认知治疗: 不以8h作为正常睡眠标准, 只要次日精神充沛即为正常, 不过分关注失眠不良后果&担心失眠而恐惧,1. 非药物治疗,(2) 心理治疗,2) 行为治疗: 学会精神&躯体放松, 建立良好的 睡眠卫生习惯, 阻断卧床与失眠

14、间形成的条 件反射,水合氯醛 安全, 适于老年 失眠患者 胃肠道刺激性是 唯一副作用 长期使用有依赖性,抗组胺药 多有催眠 作用 不宜常用,巴比妥类 20世纪初应用 成瘾性 过量不良反应 (谵妄&癫痫样发作) 已不用于失眠,非苯二氮卓类 80年代上市 唑吡坦(Zolpidem) 佐匹克隆(Zopiclone) 扎来普隆(Zaleplon),失眠的治疗,安眠药发展史,苯二氮卓类 70年代末应用 迄今全球使用 最广,失眠的治疗,1) 苯二氮卓类(BZD) 口服吸收好, 经肝脏代谢, 机制与-氨基丁酸(GABA)抑制性神经递质有关, 迅速降低觉醒、诱导入睡&延长睡眠时间,2. 药物治疗,(1) 镇静

15、催眠药临床特点,抗失眠药的选择,药物,失眠的治疗,失眠的治疗,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点, 超短效: 作用快, 半衰期(T1/2)0.55h, 如咪达 唑仑(Midazolam)、三唑仑(Triazolam) 短效: T1/2为812h, 如阿普唑仑 中效:T1/2为815h, 如劳拉西泮(Lorazepam) 硝西泮(Nitrazepam) 长效: 如艾司唑仑(Estazolam) T1/2为1824h, 地西泮(Diazepam) T1/2为50100h,BZD包括:,失眠的治疗,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点,注意BZD依赖性, 半衰期愈短, 愈易成瘾, 成瘾

16、时间愈短 依赖可导致停药后反跳性失眠&焦虑加重,失眠的治疗,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点,药理作用: 选择性与CNS的GABAa的1或1, 2 受体亚型结合, 增加GABA传递, 抑制神经元激活,唑吡坦(Zolpidem) 佐匹克隆(Zopiclone) 扎来普隆(Zaleplon),优点 半衰期短 吸收迅速 不蓄积 后遗作用少,失眠的治疗,2. 药物治疗,(1) 镇静催眠药临床特点,3) 巴比妥类 选择性抑制脑干网状上行激活系统, 降低皮质兴奋性 耐药性&依赖性, 中等剂量抑制呼吸, 已不用于失眠,失眠的治疗,2. 药物治疗,(2) 不同失眠类型药物选择,入睡困难 选短半衰期 (唑吡坦, 三唑仑 咪达唑仑, 扎来普隆 佐匹克隆),早醒 抑郁症多见 治疗原发病 选长&中半衰期 (地西洋,艾司唑仑),易醒 上半夜选短半衰期 (咪达唑仑, 三唑仑, 阿普唑仑) 下半夜选中&长半衰期 (艾司唑仑, 硝西泮),失眠的治疗,2. 药物