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1、 外科护理 第十九章 胆道疾病病人的护理 外科护理 外科护理 胆道疾病包括 胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等 ，而以前两者多见。 急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重 ，而且病死率较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染之间相互联系，相互影响，互为因果。 外科护理 【 病因与发病机制 】 胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病率增高， 女性比男性多见 ，胆囊结石的发病率比胆管结石高。 按胆石的成分可分为 胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石 3种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素
2、，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。 外科护理 按结石所在的部位可分 胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石 。胆囊结石病人约占全部胆石病人的 50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。 外科护理 外科护理 根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为 结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎 ，结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管梗阻、胆汁淤积，继发细菌感染而发病；非结石性胆囊炎较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起。
3、 外科护理 长期不吃早餐 外科护理 急性胆囊炎的病理类型分 3型： 急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出； 急性化脓性胆囊炎 ：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物； 急性坏疽性胆囊炎 ：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。 外科护理 急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成 慢性胆囊炎 。 外科护理 胆道蛔虫病是 肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年 。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如
4、胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有 Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。 外科护理 外科护理 蛔虫钻入的机械性刺激可引起 Oddi括约肌痉挛诱发胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎 ；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起 急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿 等。蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为 结石形成的核心 。 外科护理 急性梗阻性化脓性胆管炎（ AOSC），或称急性重症胆管炎（ ACST）是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎 。病变进一步发展，梗
5、阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。其原因最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。 外科护理 【 护理评估 】 （一）健康史 胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食物 ，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸 等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。 外科护理 （二）身体状况 1胆囊结石与胆囊炎 （ 1） 静止性胆囊结石 ：约 20%40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或
6、手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。 外科护理 （ 2） 急性胆囊炎 ：约 95%伴有胆囊结石，主要表现是： 胆绞痛 ：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。 多伴有恶心、呕吐 。 发热 。病程 早期可出现墨菲（ Murphy）征阳性 ，有时可触及肿大的胆囊。 并发症 ：急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎发生。 外科护理 （ 3） 慢性胆囊炎 ：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。 外科护理 2胆管结石与胆
7、管炎 （ 1） 肝外胆管结石与急性胆管炎 ：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即 腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（ Charcot）三联征 。 外科护理 腹痛 发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起 寒战、高热 ，体温可高达39 40 。胆管梗阻后可出现 黄疸 ，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。 外科护理 肝外胆管结石如不及时治疗，可出现 胆道出血、肝脓
8、肿等并发症 ，亦有引起胆源性胰腺炎可能；反复发作，长期广泛性胆管结石阻塞，可导致胆汁性肝硬化。 外科护理 （ 2）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人由于长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有 肝大、肝区压痛和叩痛 等体征。 外科护理 （ 3）急性梗阻性化脓性胆管炎（ AOSC）：发病急骤，病情进展快，除 具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统
9、抑制表现，称为雷诺（ Reynolds）五联征 。 外科护理 起病初期即出现 腹痛、畏寒发热 ，绝大多数病人有较明显 黄疸 。神经系统症状主要为 表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄 等。体格检查时病人体温可持续升高达39 40 ，脉搏快而弱，达 120次 /分以上，血压降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有腹膜刺激征 ；可有 肝肿大和肝区叩痛 ；有时可扪及肿大的胆囊。如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生 急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。 外科护理 3胆道蛔虫病 表现特点为临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻 。主要症状是病人
10、 突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛 ，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓； 常伴恶心、呕吐 ，呕吐物中有时 可见蛔虫 。疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内可无任何症状，如同常人。由于蛔虫的钻入引起的梗阻多为不完全性，因而黄疸较少见或较轻。病人体征轻微， 可在剑突下或右上腹有轻度的深压痛。 若继发感染和胆道梗阻时，可出现急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。 外科护理 （三）心理 -社会状况 胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不适应感；症状的反复发作，并发症的出现，常使病人焦虑；当症状
11、明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作的态度。 外科护理 （四）辅助检查 1 B超检查 是普查和诊断胆道疾病的首选方法 。对胆囊结石的诊断准确率高达 95%以上；对肝外胆管结石的诊断准确率 80%左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。 外科护理 2 CT 能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。 3 经皮肝穿刺胆管造影（ PTC） 可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。 外科护理 4内镜逆行
12、胰胆管造影（ ERCP） 该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病， 特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。 外科护理 5胆道镜检查 可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经 T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。 外科护理 6术中或术后胆道造影 胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经 T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道 T
13、管拔管前，一般常规行胆道造影。 外科护理 7磁共振成像（ MRI）或磁共振胆胰管成像（ MRCP） 可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。 外科护理 （五）治疗要点及反应 1胆囊结石与胆囊炎 胆囊切除术是最佳选择 。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。 结石性胆囊炎发病后时间过长，或当时条件下不宜或不能手术时，可给予非手术治疗，包括解痉止痛、禁食、输液、应用抗生素等。对非结石性胆囊炎，多主张及早行手术治疗 。 外科护理 2胆管结石与胆管炎 肝外胆管结石以手术治疗为主 ，其原则是： 手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。常用手术方法有：胆总管切开取石加 T管引流术。胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。其他方法有 Oddi括约肌成形术，经内镜下括约肌切开取石术等。 外科护理 肝内胆管结石的治疗应采取以 手术为主的综合治疗 。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。手术方法有：高位胆管切开取石术；胆肠内引流术；对反复感染，引起肝局部纤维化、萎缩者，可切除病变的肝叶；术后有时出现残余结石，可在窦道形成后拔除 T管，经其窦道插入纤维胆道镜取石。 外科护理 AOSC的治疗原则是 紧急手术解除胆道梗阻
