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1、疼痛治疗并发症 的原因和预防 山东大学临床医学院 山东省立医院疼痛科 宋文阁 P.C. 250021 TEL.0531-7938911-2590 E-mail: wenge_,疼痛临床作为麻醉学的一个重要分支，在近10年已取得了迅速发展，为广大疼痛患者解除了疾苦，提高了麻醉医生的诊断、治疗水平，收到了较好的社会效益和技术效益。但在某些单位，也发生了一些严重并发症，甚至造成病人残疾或死亡。因此，我们必须充分认识疼痛治疗发生并发症的危险性，确切了解其发生原因，采取积极有效的预防措施，确保疼痛临床业务的健康发展。,疼痛治疗并发症的原因 为了预防疼痛治疗并发症，必须确切了解其产生原因。根据文献报导（以
2、%表示）、对外单位的了解（以例数表示）和作者所在单位的总结回顾（以例数比表示），现就疼痛治疗发生并发症的原因归纳为以下6类：,并发症原因,其 它 感 染 晕 针 药物过敏、中毒 或扩散过广 药物误入、逾量 操 作 损 伤,穿刺损伤 针刀损伤 一、操作损伤 手法矫治损伤 器具疗法损伤,1穿刺损伤（1）,硬脑膜损伤 脑脊液外漏2% 半月神经节穿刺 脑膜中动脉损伤出血 并眼球突出1例 耳咽管动脉损伤 咽部出血1例 面神经压榨 面瘫1/32 一过性意识丧失2/820 星状神经节穿刺 气胸2例,穿刺损伤（2）,颈椎小关节穿刺 损伤神经根2/1400 背部痛点注射 气胸3例、血气胸1例 肋间神经注射 气胸
3、1例 腹腔神经丛注射 腹膜后血肿2例,穿刺损伤（3）,腰交感神经节注射 肾损伤血尿1例 硬膜外腔穿刺 脑脊液外漏并头痛2/2080 硬膜外腔置管 损伤静脉丛 致硬膜外血肿2例 侧隐窝穿刺 损伤神经根 致胫前肌麻痹1/3000 椎间孔穿刺 损伤神经根致肢体瘫痪1例 闭孔神经穿刺 损伤膀胱1例,2针刀损伤,椎间孔松解 损伤椎间血管 致硬膜外血肿 并截瘫死亡1例 臀部剥离 损伤臀下动脉 致局部血肿1例 腓骨颈处松解 损伤腓总神经 致足下垂1例 肱桡滑囊处松解 损伤桡神经 致腕下垂1例,3手法矫治损伤,手法复位治疗颈椎病 损伤脊髓致高位截瘫2例 手法复位治疗肩周炎 致肱骨外科颈骨折1例 强力按压治疗强
4、直性脊柱炎 致腰椎骨骨折、椎体移位 并截瘫1例,4.器具疗法损伤 爆发性、大重量机器牵引治疗腰椎间盘突出症，致肌肉拉伤16例，神经损伤后下肢瘫痪3例，大小便失禁2例。,二、 药物误入、逾量或 扩散过广,药物误入 是指镇痛液或神经毁损剂进入非设定区域 药物逾量 是指用药量超过所规定的安全剂量或虽属安 全剂量但因病人情况特殊而难以耐受 药物扩散过广 是指药液扩散范围超过了预定界限 以上三种情况均可致正常组织器官的损害、功能障碍或呼吸、循环功能紊乱而发生严重并发症。,1.半月神经节毁损,误 损 眼 支 神 经 误损、颅神经 误损颅神经的前庭部分 误损颅神经的耳蜗神经 误 损 、 颅 神 经,角膜溃疡
5、10-15%、失明2例 复视、睑下垂4例 出现眩晕症候群25% 耳 聋 1 例 吞咽困难、呛咳1/102,2.星状神经节阻滞,药液误入椎动脉致 意识丧失并抽搐2例,药液误入神经根袖致呼吸、心跳停止3例，其中2例死亡。,3.硬膜外腔阻滞,药 物,颈段1例 蛛网膜下腔 全脊麻5例 死亡2例 腰段1例 硬膜下腔 高平面阻滞4例,4.侧隐窝注射镇痛液,损伤神经根袖 药物渗入蛛网膜 下腔(手术后),高平面阻滞2/1040 高平面阻滞3/17 剧烈腰腿痛病例多因神经根炎引起，炎性水肿的神经根袖的渗透性增强，药液可较缓慢地渗入硬脊膜下腔，注药后30-60min出现高平面阻滞3/1040。,5.硬膜外腔注射神
6、经毁损药 损伤运动神经纤维致截瘫1例；容量过大、平面扩散过广发生休克2例。 6.蛛网膜下腔注射神经毁损药 因体位控制时间不足，致截瘫1例，大小便失禁1例。,三、药物过敏、中毒,1.过敏反应 因病人属过敏体质，对利多卡因“过敏”发生过敏 性休克1例；对维生素B1过敏出现皮肤荨麻疹1例。 2.中毒反应 因局麻药误入动脉发生惊厥1例；局麻药注入骶管 后吸收过快发生惊厥1例。 3.长期服用非甾体消炎镇痛药（NSAIDs） 损伤胃粘膜及其血管致胃出血4例，溃疡病 复发3例。 4.糖皮质激素用量过大或过久 致血糖升高2例，溃疡病出血1例，股骨头缺血坏 死4例。,四、晕 针,病人紧张或刺激过强发生 晕针6/
7、70000，其中4例均发生 在饥饿状态下。1例严重晕针， 致呼吸停止约2分钟，脑缺氧 症状持续24小时。,五、感 染,1.硬膜外腔注射感染 脊柱炎1例；化脓性脑膜炎死亡4例；硬膜外 腔脓肿行手术引流治愈2例。 2.Port植入 致刀口感染1/22。 3.硬膜外留置导管 感染率随留置时间的延长增加，2周内为12%， 2-4周为29%，4周以上为44%。 4.关节腔内注射激素 引起膝关节化脓3例，肩关节化脓久治不愈 行关节离断1例。 5.针刀治疗腱鞘炎 感染致肌腱挛缩1例。,六、其 它,1.误诊误治引起的并发症 椎体转移癌误诊为腰椎间盘突出症，行硬膜外腔穿刺出血致截瘫1例。氟骨病误诊为椎管狭窄症,
8、行骶管阻滞,发生截瘫1例。 2.针刀裂纹未行检查 治疗腰3横突综合征时针刀断裂，体内留置，行手术取出1例。,3.合并重要脏器病变 心肌梗塞病人 在行肩周炎注射治疗后2小时，病情加重并死亡1例。 隐匿性心绞痛病人 行硬膜外穿刺时发生急性心肌梗塞1例。 哮喘病病人 应用美施康定30mg治疗晚期癌痛，发生呼吸衰竭死亡1例。,溶盘术的并发症,1.过敏反应 2.神经根损伤 3.化学性脑膜炎 4.椎间隙感染 5.尿潴留、肠麻痹 6.脱落物卡压神经,木瓜酶2-3%、胶原酶0.2-0.5% 我们1/2016 损伤神经2例、严重神经损 伤并患肢瘫痪1例 1例 1例 发生率各为10% 1例,椎间盘脱落物,疼痛治疗
9、并发症的预防,疼痛治疗中的并发症并非罕见，有的是极其严重的。所以并发症的预防是至关重要的。预防的关键是杜绝引起并发症的原因。,一、提高诊断水平， 预防误诊误治和意外,1. 仔细询问病史 2. 认真体格检查 3. 恰当应用影像学检查 4. 不可忽视必要的实验室检查,1. 仔细询问病史，特别注意询问过敏史、糖尿病史、高血压病史、心脏病史以及药物不良反应史等。,2. 认真体格检查，发现漏诊的重要病变。除常规一般体格检查外，局部触诊要格外仔细。详尽的神经科查体对发现某些椎管内的占位很重要。,股 骨 转 移瘤,神经系统查体,颈 脊 膜 瘤,胸 脊 膜 瘤,L1 畸 胎 瘤,3. 恰当应用影像学检查，发现
10、严重病变，纠正错误诊断。 （1）指征？ （2）方法：X-ray film CT MRI ECT B-ultrasound,胸 椎 结 核,肺癌骨转移,腰 椎 间 盘 突 出 症,4. 不可忽视必要的实验室检查，有些具有特异性的化验项目，对提示某些病变是很有价值的，应根据临床表现合理选用。,碱性磷酸酶（AKP或ALP） 肿瘤骨转移？ 本周氏蛋白 骨髓检查 多发性骨髓瘤？ 作者曾根据病史特征和AKP的升高，再行进一步检查发现了9例漏诊的腺癌骨转移，本周氏蛋白及骨髓像查出多发性骨髓瘤2例。,二、熟悉应用解剖， 掌握操作要领， 预防操作损伤。,1.熟悉应用解剖 操作者在进行任何部位的穿刺注射和针刀治疗
11、时，必须非常熟悉该部位的解剖，包括治疗点的确切位置及其周围结构。,2.掌握操作要领 所谓操作要领，就是根据应用解剖，采用简单有效的操作技巧，保证优良的治疗效果而不发生并发症。,三、熟悉药物药理 注意个体差异,熟悉 药物,作用机理 不良反应 适应症 禁忌症 安全剂量 个体差异,四、治疗前充分准备,预防性应用抗生素 预防性应用脱敏药 训练腹式呼吸 训练床上大小便 与病人及家属谈话及签字 必须向医院领导申请报告,1.明确诊断 2.熟悉病情 3.特殊的准备 如：溶 盘 疑难复杂的治疗 危险性大的治疗 新开展治疗项目,五 、严格无菌操作 预防各种感染,治疗环境物品 进入治疗室 治疗时 治疗前 有感染灶或
12、发烧病人 糖尿病病人 长时间应用激素 深部治疗 注射糖皮质激素治疗,达到无菌标准 人数合理限制，换鞋、更衣 带无菌手套 病人洗澡，必要处备皮 不能进行有创治疗 不做硬膜外腔或关节腔内注射 适当应用抗生素,六、避免急于求成,1.勿一次选择过多的注射点 2.勿实施过强的针刀刺激 3.勿加大注药剂量和速度 4.勿感情用事 5.要充分准备，根据病情科学治疗。,七 、重视治疗后的处理,1.严密观察病人治疗后的反应 2.特殊治疗，观察特别项目 椎管内注药 胶原蛋白酶注射 3.严格卧床 4.妥善固定,疼痛治疗的并发症，绝大部分是可以预防的。预防的关键是清楚了解各种并发症发生的原因，杜绝这些原因的出现。但也有个别情况（10% ）因为一些意想不到的原因而发生，所以作为疼痛临床医生，必须有很好的心理素质、丰富的抢救经验、熟练的复苏技术。一旦遇到意外情况，心不慌、手不颤、迅速、准确地判断，积极、有效地处理，使病人转危为安。要做到抢救有效，还要注意急救用品准备齐全，放在手边。,防是根本，治是补救， 两者兼顾， 确保疼痛临床业务的健康发展。,Thank you and welcome to,
