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1、机械通气在儿科 临床应用,桂林市第二人民医院儿科 王军华,概述 机械通气是治疗呼吸衰竭最有效方法之一 是当代急诊和重症医学必须掌握的技能 是一项复杂的、有一定危险性的治疗措施 需投入大量的人力、物力 使用不当会产生各种严重的并发症 使用与否取决病情、技术力量、设备条件 主张早用，以免失去抢救时机,机械通气的指征 呼吸停止或呼吸即将停止 通气障碍：包括中枢性和周围性呼衰，如脑炎、 脑外伤、重症肺炎、中毒、格林巴利、重症肌无力 严重换气障碍：呼吸窘迫综合症（ARDS)、肺 出血、肺水肿。此时需使用较高的PEEP 充血性心力衰竭并呼衰,机械通气无绝对禁忌症，但对气胸、纵 膈气肿、肺大泡、支气管异物、
2、低血容量性 休克、心肌炎等，应先做相应处理，并采用 较低的气道压力和较快的通气频率，以免出 现或加重气胸及影响心功能,机械通气的模式，实际上是控制（或指令）、 辅助、支持和持续呼吸道正压（CPAP，自主呼吸） 4种呼吸类型不同组合 正压通气两大基本模式 压力预置型通气（定压，压控，压力切换） 容量预置型通气（定容，容控，容量切换）,通气模式,正压通气模式的两大基本类型,压力预置型通气 容量预置型通气,1.潮气量随肺顺应性和气道 阻力而改变,潮气量恒定,肺泡通气水平一 致,2.气道压力不超过预置水平, 防止肺泡压过高所致肺损 伤,肺胸顺应性改变或气道阻力 增加时,可产生过高气道压, 易致肺损伤,
3、3.易人机同步 ,保留自主呼 吸,减少镇静剂和肌松剂的 应用,不能对病人的通气需要变化 作出反应,易发生人机对抗, 增加呼吸功,4.减速气流波形 ,肺泡在吸 气早期即充盈,有利肺内气 体分布均匀,改善通气血流 比值(V/Q),正弦或加速气流波形,肺泡在 吸气中后期才完全开放,尽管呼吸模式繁多，其实掌握A/C、SIMV两种 模式，再结合PEEP及PSV一般已能满足临床需要， 甚至SIMV联用PEEP已足够，不要搞得太复杂，尤 其是初学者。 压控 体重10Kg 容控 体重10Kg,A/C（辅助-控制通气） 辅助通气与控制通气结合在一起，而预设的通气频 率作为备用频率，患儿自主吸气触发呼吸机送气，如
4、果 患儿无力触发或自主呼吸的频率低于预设频率，呼吸机 则按预设的通气频率控制通气。它既可提供与患儿自主 呼吸基本同步的通气，又能保证为自主呼吸不稳定患儿 提供不低于预设水平的通气频率和通气量。即患儿的实 际呼吸频率预设频率，且每次都是正压通气。,A/C模式下呼吸机设置频率是病人通气的最低保 障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸 周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周 期越长），在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发 时，呼吸机就会给一次VIMB，而病人的自主呼吸频率 超过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸 周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼 吸周期前发生PI
5、MB。这就是说，病人在没有自主呼吸 的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动VIMB，只要病 人有自主呼吸触发，即发生PIMB。,同步间歇指令通气（SIMV ） 是一种常用的撤机技术 , SIMV 也类似于A/C, 机械呼吸是病人触发的。然而 , SIMV 与 A/C之 间的差别是 ,在 SIMV 时 ,允许患儿在两次指令呼 吸之间自主呼吸 ,因此患儿可以自由地改变自主 呼吸方式 ,即患儿的正压通气频率 =预设频率。此 外 ,应用 SIMV 时 ,可以通过预设的SIMV 频率来 改变通气支持水平:当应用足够高的SIMV 频率时 ,可抑制患儿的自主呼吸 , SIMV提供完全的通气支持 , 其作用等同控
6、制通气;而当SIMV 频率 = 0 时 ,就不提 供通气支持 ,所有的呼吸都是自主的 ,在上述两种极 端情况之间 ,可以预设 SIMV 适当的频率来提供部分 的通气支持。因此可在机械通气的早期 ,甚至在一开 始呼吸机通气时就应用SIMV。在撤机阶段 ,通过减 少正压通气的频率 ,可逐步减少呼吸机提供的通气辅 助 ,逐步增加自主呼吸的能力。,压力支持通气（PSV） 是自主呼吸的一种模式，如果没有自主呼吸触 发，就无法启动PVS，每次通气均由病人触发并由呼 吸机给予支持。对于病人的每次呼吸，压力支持通气 都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病 人来结束的通气支持。 PSV在5- 8cmH2
7、O大致可克服气管导管和呼吸机 回路阻力，在撤机时，当PSV降至 5cmH2O左右能维 持理想通气数小时即可撤机 压力支持只能用于自主呼吸，在强制通气时是没有作用的。,压力调节容量控制通气 (PRVC) 是一种结合了容量控制通气(VCV)与压力 控制通气( PCV)优点的智能通气模式。呼吸机 以压力切换方式通气 ,通过连续测定肺胸顺应 性 ,根据压力-容积关系 ,计算下一次通气要达 到预设潮气量所需的吸气压力 ,自动调整预设 吸气压力水平(通常调至计算值的 75 %) 。通 过每次呼吸的连续测算和调整 ,最终(一般是5 次通气后)使实际潮气量与预设潮气量相符。,吸气压力水平可在 PEEP 值至预
8、设吸气压力水 平以下(5cmH2O)的范围内自动调整 ,但每次调 整幅度 3cmH2O。 PRVC的机制似乎很复杂 ,但其实可以理 解为是一种预设了 VT、 以定压形式通气的辅 助/控制(A/C)模式;甚至理解为是一种以减速气 流、 定容形式通气的 A/C模式也未尝不可。,应用 PRVC通气时 ,吸气流速波型为减速波 ,自主 呼吸和机械通气的协调性好 ,最大好处是在一定范 围内(顺应性和气道阻力改变不十分明显时)自动保 证恒定的潮气量 ,部分避免了定压通气的缺点 ,减 轻了临床使用者的监测工作量及调节呼吸机次数。 它的缺点是当顺应性和气道阻力明显变化时也不 能保证恒定的潮气量 ,或潮气量不变则
9、吸气峰压过 高 ,这点跟定容通气一样。,PEEP与 CPAP 前者是指指令通气时的呼气末正压 ,后者则特指在自 主呼吸模式下的气道基础正压。PEEP 或CPAP的设定 值一般为25cmH2O,过高可引起胸内压升高 ,腔静脉 回流下降 ,水肿 ,右心负荷增加 ,肺动脉血流下降 ,血压 波动等。高 PEEP 仅用于 ARDS、肺水肿、肺出血等 严重低氧性呼衰。,A/C与SIMV的区别 A/C模式经患儿触发的频率可以大于设定频率 SIMV经患儿触发的频率等于设定频率 A/C没有辅助通气模式（如PSV） SIMV可以与PSV联用常用于撤机 A/C用于无自主呼吸或呼吸微弱 SIMV用于有较强自主呼吸,举
10、例说明A/C和SIMV的区别 A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假 设这个呼吸频率为25次/分。在病人没有自主呼吸 时，A/C和SIMV的作用是一样的，都是给病人25次/ 分的VIMB。在病人有自主呼吸触发时，A/C模式是 只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是 说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为35次/分时，,这35次都是强制通气，但都应该是PIMB。而 SIMV模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率 为35次/分时，这35次里只有25次（也就是设 定的那个最低的呼吸频率，但也是病人自主呼 吸触发的，即PIMB）是强制通气，其余10次 则是病人的自主呼吸。因此说A/C比SIM
11、V对病 人的支持程度要强一些。 此时如果将SIMV的频率设为35次/分时， A/C类似或等同与SIMV,机械通气参数的设置 氧浓度（FiO2） 开始100%，以后根据PaO2来调节， 长期吸入高浓度氧除对肺有毒性反应，还会引起早产儿晶 体后纤维增生。故通气治疗的氧浓度尽可能低，使新生儿 PaO2：60-90mmHg,婴幼儿PaO2：60-98mmHg FiO2为100%时，吸入时间不超过30分钟 FiO2为80%时，吸入时间不超过12小时 FiO2低于55%时，可长期吸入 无呼吸系统病变FiO2设置40% 呼吸系统病变FiO2设置40-80%,容量参数 潮气量（VT） 6-10ml/kg,呼出
12、气VT较精确 流量 5-30L/min 压力参数 峰压（PIP） 肺内轻度病变10-15cmH2O 中度病变20-25cmH2O 重度病变30cmH2O以上 一般PIP不超过25-30cmH2O，高PIP的应用 原则是满足预定血气分析结果的最低值（此时往 往采用可耐受性高碳酸血症策略）,呼气末正压（PEEP） 低水平 2-3cmH2O 中水平 4-7cmH2O 高水平 8-15cmH2O 血液动力学不稳定的患儿不能接受较高PEEP，因易 导致肺的过度膨胀和回心血量减少 平均气道压（MAP） MAP应尽可能低，以减少气压伤的危险 一般应小于15cmH2O,时间参数 通气频率 选择接近小儿正常呼吸
13、频率 新生儿 30-40次/min 婴幼儿 20-30次/min 年长儿 16-20次/min 吸气时间（Ti） 新生儿0.5-0.6s 婴幼儿0.7-0.8s 年长儿1.0-1.2s 吸呼比（I:E） 1:1.5-1:2,同步触发灵敏度 压力触发 1-2cmH2O 容量触发 0.5-2.0L/min 设定报警参数 压力限制 一般小于30-40cmH2O 定压型呼吸机：PIP+5cmH2O 定容型呼吸机：PIP+10cmH2O 窒息报警（APNEA）多设定大于15s 潮气量过高过低报警、呼吸频率过高报 警根据需要设定,血气分析与机械通气相关基础 PaO2 正常： 80-100mmHg 换气状态
14、（氧合状态） PaCO2正常：35-45mmHg 通气状态 决定通气效果为分钟通气量（MV）=RRVT VT取决于PIP与PEEP的差值 决定氧合效果为平均气道压（MAP）和FiO2 MAP=(PIP-PEEP)TI/(TI+TE)+PEEP 提高PIP、PEEP、TI 可提高MAP从而改善氧合,常见血气结果通气参数的调节 Pa2下降伴PaCO2上升 Pa2下降提示氧合不足，可提高FiO2与MAP 改善氧合，而MAP的提高可通过增加PEEP、PIP 与吸气时间来获得 PaCO2上升提示通气不足，需提高RR、PIP （容控提高潮气量） 由于增加PEEP会减少通气，最终应增加PIP、 RR、 Fi
15、O2并延长吸气时间, PaO2正常伴PaCO2上升 此时氧合正常但通气不足，提高通气水平 可提高RR及PIP，在氧合允许的情况下可降低 PEEP PaO2正常伴PaCO2下降 此时氧合正常但通气过度，降低通气水可降 低RR及PIP，此时应注意PIP降低可能导致PaO2 下降，若PaO2在正常低限时可酌情提高FiO2或 PEEP, PaO2升高伴PaCO2下降 提示氧合过度且存在通气过度，若无呼吸 机参数调节不当的原因，则说明肺功能明显改 善。应降低PIP与RR，若PIP与RR水平已足够 低，则可考虑准备撤机, PaO2下降伴PaCO2下降 提示氧合障碍且过度通气，可提高FiO2及PEEP， 应
16、注意引起氧合障碍的原因，如果是通气/血流比 例失调，则选择调整PEEP，如果是弥散障碍，则 首先调整FiO2，同时降低RR以纠正过度通气, PaO2下降伴PaCO2正常 提示通气功能正常而氧合不足，可提高FiO2 或PEEP，由于提高PEEP会导致潮气量减少，故 提高PEEP的同时应相应提高PIP PaO2上升伴PaCO2正常 提示通气功能正常而氧合过度，可调低FiO2或 PEEP，由于降低PEEP会导致潮气量增加，故降 低PEEP的同时应相应降低PIP,呼吸机的撤离 撤机指征 呼衰原发病得到控制，患儿一般情况好转、稳定 自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压 及心率均稳定 FiO20.4, PEEP 5cmH2O, 通气频率10次/min
