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1、1,如何快速诊断ACS？ 心脏标志物的联合应用 北京大学人民医院心脏中心 刘梅颜,2,ACS 日益严峻的挑战,ACS 发病率逐年提高数目庞大 在繁多的患者中在有限的时间里识别 在复杂的病例中在巨大的压力下确诊,3,统计学资料： 天津、北京冠心病的死亡率为50-60/10万，华东20-30/万 据北京、天津、哈尔滨、上海、广州等地统计,年发病率为0.2-0.6 发病率逐年增加,一旦误诊 后果严重,4,一旦误诊 后果严重,15% 因心痛入院的人其实没有疾病 30-60亿美金不必要的住院费用 心电图和标准实验室检测错过了28的急性心梗病人 2%-5% 的急性心梗病人出院 由于误诊ACS导致多花费了2
2、0,胸痛入院人数分布,不稳定型 心绞痛,心梗,5,快速准确的诊断 是所有有效治疗的基础,6,心血管医生通常面临的患者情况,胸痛 胸闷 非特异性症状 无症状,7,如何快速诊断？,8,常规诊断策略,病史 有30%怀疑是心脏疾病是非典型的 (老年或是糖尿病患者, 主动脉分层, 心包炎) 体格检查 心电图 胸片、超声心动图、运动试验等 心脏标志物,9,常规诊断思路,有无缺血？ 有无心肌梗死？ 有无心功能障碍？ 有无其它并发症？,10,理想心脏标志物,在心肌中浓度高 即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生 分子量低，能在早期释放 能持续升高几天 当前没有哪个标志物能满足所有的条件 当前的指南支持使用
3、多标志物策略来当作理想标志物,当前没有哪个标志物能满足所有的条件 当前指南支持多标志物策略解决理想标志物问题,11,各心脏标志物的优势,12,各心脏标志物的劣势,在急性心梗(症状出现后6h)早期,敏感度低 对检测心梗后期在次微小梗塞的能力有限,伴有骨骼肌损伤时，特异性很低,伴有骨骼肌病/损伤时，缺乏特异性 在AMI的症状出现后早期(36h)和微小心肌损伤，敏感性低,CK-MB,Myoglobin,Troponins,13,三项标志物的联合检测,MYO (+) = 111 11.6%,TnI (+) = 131 13.7%,CK-MB (+) = 105 11.0%,三个指标同步检测心肌损伤可尽
4、早诊断出更多的阳性病例。 若用单个指标检测，仅有60%病例显示阳性，阳性漏诊率高达40%。,14,为何要检测BNP？,胸痛诊断相关最新指南 如果肌钙蛋白阴性病人的BNP水平较高，那么预示随后肌钙蛋白含量将会升高 如果非典型胸痛病人心电图没有变化，肌钙蛋白没有升高，而且BNP水平少于100 pg/ml，那么意味着病人风险很低 ACS和NSTEMI病人的高的BNP水平是死亡的有效预示物，即使肌钙蛋白呈现阴性。这使得医生有可能为这些病人采取更进一步的治疗。 ACS病人较高的或者升高的BNP水平可能预示急性HF即将到来。,15,BNP与ACS,BNP浓度与ACS面积大小有关 心梗面积较小时，BNP呈单
5、峰曲线,其高峰浓度在发病20h 大面积心梗时，BNP呈双峰曲线 BNP与AMI后心室重构有关 AMI发病2-3个月时，BNP持续升高者，表明有心室重构较差，其后易出现心衰，预后不良 AMI后1W时的BNP值能更好地反映AMI后心室重构的水平 BNP与AMI的死亡率密切相关 BNP低者，其存活时间较长 BNP是预测心梗后死亡的独立危险因素 BNP对心梗后死亡或发生心衰的预测价值高于超声心动图的参数（左室EF和左室舒张末压容积）,16,鉴别诊断 AMI CHF DVT/PE 其它 ACS危险分级 高危 低危,心脏相关标志物,17,五种胸痛标志物的意义,多种心脏标志物的联合应用价值,18,心肌细胞,
6、心肌梗死后心肌标志物释放模式图,心肌损伤后标志物的释放,19,胸痛诊断相关最新指南,胸痛发生后，MPO水平在0-3小时内达到峰值，维持3-6小时，24小时基本恢复正常水平。 胸痛患者中，cTnI在症状发生后3-6小时会升高。 MPO先于心肌细胞坏死指标前升高，它的升高强烈的提示随后发生心血管疾病的危险型，弥补传统生化指标的缺陷，扩大预后信息。 但最大的缺陷是MPO指标缺乏特异性。,注：资料来源于2008年北美BNP专家共识 Heart Failure july, august 2008 volume 14. issue 4. supplement,MPO的应用,20,心脏标志物联合检测应用价值,联合检测可以缩短接诊时间，更早的检出阳性病人，减少漏诊和误诊,帮助医生准确及时地对病人进行危险分层 单项检测难以综合监控病情的动态变化，特别是再梗的发生很难发现，从而导致不能采用有效的措施及时预后，错过最佳的治疗时间，甚至可能采用了错误的方法加重了病情的恶化 对病人而言,可尽早得到有效的治疗,减少住院时间,
