2015FICS心源性休克治疗指南

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1、2015心源性休克治疗指南 01 流行病学 02 急性心肌梗死发生时的心源性休克 03 重症监护 04 重症监护下的血压和心搏出量的管理 05 院前和急诊救护 06 心源性休克和心脏骤停 07 循环支持 08 一般治疗 09 外科治疗和心源性休克 10 心脏毒性药物所致心源性休克的管理 11 心源性休克并发终末期心脏病 12 休克后治疗 13 其他原因 14 临床管理路径 Description of the contents 2015心源性休克治疗指南 2015 心源性休克治疗指南 1、流行病学 强烈推荐 当心源性休克发生时，应常规寻找冠脉 原因。 2、急性心肌梗死发生时的心源性休克 强烈推

2、荐 （ 1） 所有发生心肌梗死的患者都应该寻找心源性休克进展的 预测因子 ，尤其是对于心率 75 次 /分并有心衰迹象者。 2、急性心肌梗死发生时的心源性休克 强烈推荐 （ 2）无论胸痛发生后的间隔时间是多久，对于急性心肌梗死后继发的心源性休克都应该进行 冠脉造影检查 ，之后进行冠状动脉重建术，包括应用血管成形术或特殊情况进行心脏搭桥术。 2、急性心肌梗死发生时的心源性休克 强烈推荐 （ 3）继发于急性心肌梗死的心源性休克或可能发展为心源性休克的心梗患者应该收入具备完整心脏支持的介入心脏学和心外科的 专业治疗中心 ，或者收入与专业治疗中心联网的冠脉血管成形术中心，这样便于紧急血运重建术后制定接

3、下来的可能的转移计划。 3、重症监护 （ 1）应放置 动脉导管 来监测血压。 （ 2）反复测定 血浆乳酸盐 含量（无肾上腺素治疗的情况下），来评估治疗过程中休 克是持续存在还是发生了逆转。 强烈推荐 强烈推荐 留置动脉监测血压 是将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法。 可反应每一个心动周期的血压变化。 对血管痉挛、休克、体外循环转流的患者其测量结果 更为可靠 。 比袖带测出的血压高出 2-8mmHg，在危重患者可以高出 10-30mmHg。 3、重症监护 （ 3） 反复 测定器官功能标记物（如 肝肾功 ）。 （ 4）置于上腔静脉的中心静脉导管应该间断或持续监测 中心静脉

4、氧饱和度 监测 （ ScvO2）。 强烈推荐 强烈推荐 中心静脉血氧饱和度（ ScvO2） 混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ） 反应全身组织的氧供状态 肺动脉端或右心房直接取血进行血气分析 中心静脉压血氧饱和度（ ScvO2） 上腔静脉的血氧饱和度 反应上半身包括脑循环的氧平衡情况 SvO2与 ScvO2具有相关性 3、重症监护 （ 5）无需测量 中心静脉压 ，因其测量方法以及其作为前负荷依赖标记物的局限性。 （ 6）对于难治性休克的经验性治疗，应持续监测 心搏出量 及 混合静脉血氧饱和度 （ SvO2）或 中心静脉氧饱和度 （ ScvO2）。 强烈推荐 强烈推荐 中心静脉压（ CVP） 中心

5、静脉压（ CVP）： 是指腔静脉与右心房交界的压力，是反应 右心前负荷 的指标。 局限性： 心率、左心室顺应性、 胸腹内压、肺栓塞 纵膈压迫、血气胸 心包填塞、血容量减少 周围血管病理性扩张 机械通气、烦躁状态 3、重症监护 （ 7）建议对难治性心源性休克和右心室功能不全的患者留置 肺动脉导管 。 （ 8）在没有机械支持、主要表现为右心室功能不全的患者，心源性休克的初始治疗 是困难的，建议给予持续或间断肺热稀释监测 /脉搏波分析并测量混合静脉血氧饱和度SvO2 或 ScvO2。 弱推荐 弱推荐 肺动脉导管 经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。 可连续监测：肺动脉

6、压 (PAP)、心输出量 (CO)、右心室射血分数 (RVEF)、右心室舒张末期容积(RVEDV)、混合静脉血氧饱和度 (SvO2)、测定中心静脉压 (CVP)、肺动脉楔压 (PAWP) 用于判定心内容量，并通过计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量等，评价心、肺功能和病变的严重程度。 肺动脉导管 3、重症监护 （ 9）为明确休克的原因（心脏相关的），应完善常规 超声心动图 （经胸和 /或经食 道）检查，也可为后续血流动力学评估及并发症（如心包填塞）等的诊断和治疗提供依据。 强烈推荐 4、重症监护的血压和心搏出量的管理 （ 1）通过正性肌力药物和（或）血管活性药物治疗可使平均

7、动脉压（ MAP）至少达 到 65mmHg，或既往有高血压病史的患者允许更高。 （ 2）心源性休克应使用 去甲肾上腺素 来维持有效灌注压。 强烈推荐 强烈推荐 4、重症监护的血压和心搏出量的管理 （ 3） 肾上腺素 可被用作多巴酚丁胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗，但它可增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。 （ 4） 多巴酚丁胺 应被用于心源性休克时低心排血量的治疗。 强烈推荐 弱推荐 4、重症监护的血压和心搏出量的管理 （ 5）磷酸二酯酶抑制剂或左西孟坦不作为一线用药。 强烈推荐 5、院前和急诊救护 （ 1）对于无明显诱因的休克，在院前应考虑到心源性可能并完善 12导联 心电图 。

8、（ 2）在院前救护中， 舒张压高 提示存在心室射血功能减弱进而引发了血容量减少或心 衰。 强烈推荐 强烈推荐 5、院前和急诊救护 （ 3）在院前，若没有明确的急性肺水肿或右室负荷过大的征象，谨慎扩容是必要的。 （ 4）在院前和急诊救护中，升压药选 去甲肾上腺素。 弱推荐 强烈推荐 5、院前和急诊救护 （ 5）气管插管和辅助通气没有特定的适应征，除了右心室梗死（相对禁忌证）。 （ 6）冠状动脉造影术应在明确的方案下进行（联系电话、绿色通道、技术过硬的医师以及术后床位）。 弱推荐 弱推荐 5、院前和急诊救护 （ 7）医疗紧急呼叫中心应将患者转运至专业的治疗中心。 强烈推荐 6、心源性休克和心脏骤停

9、 （ 1）心脏骤停后心源性休克的患病率高，因此应在心脏骤停后续治疗中 常规行超声心动图检查 以寻找心源性原因。 （ 2）在已经证实的心脏骤停引发的心源性休克中，特别是有可电击复律心律的情况下，推荐 常规行冠脉造影检查 。 强烈推荐 强烈推荐 6、心源性休克和心脏骤停 （ 3）存在或刚发生的心脏骤停后心源性休克不是低温疗法的禁忌症。 （ 4）在心脏骤停后的心源性休克治疗过程中，务必 避免体温过高 。 强烈推荐 强烈推荐 7、循环支持 （ 1） 动脉内球囊反搏 不应用于被有效控制的心肌梗死所致心源性休克患者。 （ 2）如果需要暂时的循环支持，最好用 体外膜肺氧和技术 。 强烈推荐 弱推荐 7、循环

10、支持 （ 3）如果手术团队对病灶定位很有经验的话，在心源性休克并发心肌梗死的治疗中可应用 Impella 5.0设备辅助。 （ 4）在将患者转运至专业治疗中心之前推荐就地建立动静脉 ECMO循环支持。 强烈推荐 弱推荐 8、一般治疗 （ 1）在心源性休克中，左束支传导阻滞伴宽 QRS 波群的患者有可能实现心室再同步。 （ 2）对于心源性休克伴心律失常（房颤）患者， 恢复窦性心律或减慢心室率 （若无法复律）已被证明是有帮助的。 强烈推荐 弱推荐 8、一般治疗 （ 3）在心源性休克时，应使用抗栓药物的常规剂量，在它们公认的适应症里，记住在这种情况下出血的风险更大。 （ 4）硝基类血管活性药物在心源

11、性休克中不应继续使用或开始启用 。 强烈推荐 强烈推荐 8、一般治疗 （ 5）当心源性休克合并肺水肿时，可继续使用或开始启用利尿剂治疗。 （ 6）心源性休克时 不应使用 受体阻滞剂 。 强烈推荐 弱推荐 8、一般治疗 （ 7）在缺血性心源性休克时，急性期的血红蛋白水平应维持在 10g/dL左右。 （ 8）没有器官缺血的心源性休克，血红蛋白水平应该维持在 8g/dL 左右。 弱推荐 弱推荐 9、外科治疗和心源性休克 （ 1）成人发生严重的主动脉瓣狭窄相关的心源性休克时，应解决主动脉瓣狭窄问题，可通过瓣膜成形术，如果有必要，手术应在ECMO 条件下进行。 （ 2）成人严重主动脉瓣狭窄导致的心源性休

12、克，不应首先经导管行瓣膜修补或置换。 弱推荐 强烈推荐 9、外科治疗和心源性休克 （ 3）成人主动脉瓣或二尖瓣功能不全所致的心源性休克，应及时更换瓣膜不可拖延。 （ 4）成人二尖瓣功能不全所致的心源性休克，应立即（ 12 小时）行主动脉瓣内球囊反搏并给以血管或心脏活性药物治疗来维持手术过程中循环的稳定。 强烈推荐 强烈推荐 9、外科治疗和心源性休克 （ 5）室间隔缺损的患者应转运至专业治疗中心并制定详细的手术计划。 （ 6）心外科手术后心源性休克的二线治疗中，可使用 米力农 或 左西孟旦 代替多巴酚丁胺。 左西孟旦 可用于冠状动脉搭桥术后心源性休克的一线治疗。 弱推荐 强烈推荐 9、外科治疗和

13、心源性休克 （ 7）在右心室功能衰竭相关的心源性休克治疗中，可用米力农增加心肌收缩力。 （ 8）冠状动脉搭桥手术后可用左西孟旦作为术后心源性休克的一线用药。（弱推荐） 弱推荐 弱推荐 10、心脏毒性药物所致心源性休克的管理 （ 1）明确原因机制（血容量不足、血管舒张 /收缩功能改变）对治疗非常重要。必须 进行急诊超声心动图检查，然后持续监测心输出量及 SvO2。 （ 2）当应用心脏毒性药物处于休克状态时，需急查超声心动图检测心脏是否存在运 动功能减退的状态。 强烈推荐 强烈推荐 10、心脏毒性药物所致心源性休克的管理 （ 3）在休克状态下存在心脏毒性（尤其是与钠通道阻断剂、钙离子阻滞剂和 受体

14、阻滞剂）的患者应迅速转运至有 ECMO 经验的专业治疗中心，尤其是超声心动图显示有运动功能减退状态时。对于发生在无 ECMO中心的难治性或迅速进展的休克，可考虑予以移动循环支持设备。理想的情况是出现其他器官衰竭（肝、肾、 ARDS）以及心脏骤停之前给予 ECMO 支持。单纯血管麻痹性休克不是 ECMO适应症。 强烈推荐 10、心脏毒性药物所致心源性休克的管理 （ 4）心衰时有必要在去甲肾上腺素基础上加用 多巴酚丁胺 或使用 肾上腺素 ，牢记其副作用（乳酸酸中毒）。 强烈推荐 10、心脏毒性药物所致心源性休克的管理 （ 5）辅助治疗如胰高血糖素（ 受体阻滞剂）、胰岛素治疗（钙离子阻滞剂）和脂肪乳

15、剂（脂溶性心脏毒性的局麻药） 应首先与血管活性药物或强心药联合使用 。 临床支持治疗不应延误难治性休克病例中ECMO 的使用。 弱推荐 强烈推荐 10、心脏毒性药物所致心源性休克的管理 （ 6）伴室内传导异常（宽 QRS 波）的中毒性休克是摩尔碳酸氢钠（剂量从 100mL 至 250mL，至最大总剂量 750mL）的适应证，可与其他治疗联合。 强烈推荐 11、心源性休克并发终末期心脏病 （ 1）伴有严重慢性心脏病的患者应在具备介入功能的治疗中心进行心脏移植资格评 估。 （ 2）符合心脏移植条件的终末期失代偿性心力衰竭患者应尽快转运至可行此评估的 专业治疗中心。 强烈推荐 强烈推荐 11、心源性休克并发终末期心脏病 （ 3） ECMO或 体外生命支持 可作为进展性或难治性休克（