2015-12-16-精神病患者的麻醉

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1、精神病患者的麻醉特点 王美容 2015-12-16 病例 患者 ， 男性 ， 35岁 有精神病史 （ 迟缓性精神发育障碍 ） ， 由救助站送往佛山市第三人民医院治疗约 7年； 用药治疗史不详 ， 无家属； 头颅 CT提示：下丘脑及基底节梗死灶 ， 左眼眶及右侧鼻骨骨折 ， 右侧鼻腔出血 ， 左侧鼻窦积血；下颌骨骨折 因进食困难导致营养不良 ， 三院营养液治疗 拟行下颌骨骨折内固定术 现状 患有外科疾病需要手术治疗的精神疾病患者越来越多 ， 精神疾病患者的麻醉安全问题逐渐受到重视 ， 合并有精神疾病的手术病人对麻醉医生是一种挑战 。 关注点 精神病患者术前准备 常用的抗 精神 病 药物 及 对麻

2、醉的影响 苏醒 期精神患者 的管理 张国荣、三毛、崔永元 精神病患者术前准备 有效沟通：详细了解病史 ， 了解精神病的类型 、 性质与诱发因素 ， 抗精神病的治疗措施及药物使用情况；对病情处于稳定期容易沟通配合的患者 ， 除给予必要的心理疏导外 。 术前用药：入室前充分镇静 ， 避免突发过分兴奋躁动 。 行 择期较大手术时 ， 术前 3d尽量停用氯丙嗪 ， 请精神科医生会诊 ， 改用其他类抗精神病药控制病情 ， 减少术中出现麻醉意外 、 心肺复苏时需用肾上腺素的风险 。 对已用 MAOI治疗者 ， 择期手术前应停用 MAOI 至少 14 - 21天； 对于正处于精神病发作期的患者应在病房内征得

3、家属的协作对患者进行稳妥保护措施 ， 防止意外情况的发生 ， 同时加大给予镇静类药物的用药剂量 。 癫痫病人常伴有精神和性格上的异常 ， 麻醉前必须稳定病人情绪 ， 若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术 ， 除非为抢救性急诊手术 ， 可肌注鲁米那 0.1g， 阿托品 0.5mg 躁狂患者入室前肌注氟哌啶醇 5 mg 或静注丙泊酚 1 2mg /kg， 护送入室 。 对于基本安静合作的手术患者 ， 可在一般术前准备的同时 ， 由精神科医师陪同 ， 加强心理治疗 ， 规劝其安静合作 。 Dopamine Receptors 经重组 DNA技术 ,将其分为： D1、 D2、 D3、 D4 、 D5

4、亚型 药理学特征 ： D1、 D5 D1 样受体 D2、 D3、 D4 D2样受体 脑内四条多巴胺能神经通路 ： 1.黑质 -纹状体 2.中脑 -边缘系统 情绪反应 3.中脑 -皮层系统 认知 、 思想 、 感觉 、 理解 、 推理等活动 4. 结节 -漏斗 调控下丘脑激素分泌 此外 ,在延脑催吐化学感受区 (CTZ)也有 D2受体 ,兴奋该受体有 催吐作用 。 锥体外系的运动功能 多动症 帕金森 I 型精神分裂症 抗精神病药物 分类 抗精神病药物 抗抑郁药物 抗躁狂药物 抗焦虑药物 M1 M2 M4 M3 主要通过阻断 D2受体发挥抗精神病作用 ， 也可阻断 H1受体 受体 5-HT2受体

5、M受体 . Dopamine Sy n apseDAL - D OP ATyr osineTyr osinedopamine receptor antagonist D2 氯丙嗪 chloropromazine (冬眠灵 wintermin) 抗精神病药物 -代表 吩噻嗪类 抗抑郁药物 分类 : 5-HT/NA再摄取抑制剂（丙米嗪） 选择性 5-HT再摄取抑制剂（氟伏沙明） 选择性 NA再摄取抑制剂（马普替林） 单胺氧化酶抑制剂（吗氯贝胺） 药理作用 : 抑制神经末梢对 NA 和 5 HT 的再摄取，提高抑郁病人的情绪，使精神振奋 （ 对正常人则有抑制作用 ） 。 抗胆碱作用 阿托品样作用 降

6、低血压、加快心率 丙咪嗪（ Imipramine，米帕明） 吗氯贝胺 Moclobemide MAO-A抑制剂 抑制 5-HT和 NA 的代谢 主要用于治疗抑郁症 不良反应 : 恶心 ,头疼 , 失眠 ,便秘 酪胺反应 急速性高血压、面色潮红、脑血管意外等危险症状， 当酪胺在体内的浓度 150mg时可以出现，应禁食奶酪、鸡肝、啤酒等食物 。 Monoamine oxidase inhibitors,MAOI 单胺氧化酶抑制剂 酪氨酸 羟化酶 MAOI 药理作用 高香草酸 不良反应 （ 抗抑郁 ） （ 高血压危相 ） 外周 NA 中枢 NA 抗躁狂药 Antimanic drugs 碳酸锂 Li

7、thium Carbonate 药理作用 : 对正常人精神活动无影响 ， 明显抑制躁狂症患者的兴奋症状 （ 80%有效 ） 。 对抑郁也有一定治疗作用 。 作用与机理 : 抑制 Ca 2+介导的 NA呾 DA的释放； 促进 NA的再摄取 。 通过抑制 PLC介导的 IP3/DAG第二信使的生成 ， 减少 NA的作用 。 不良反应 （ 安全安全范围窄 ， 无特效解救药 ） 胃肠道反应：恶心 、 呕吐 、 腹泻等 ， 常见震颤 , 共济失调等 。 过量中毒：意识障碍 、 中毒性精神病 、 昏迷等 ， 可输 氯化钠 液 ， 促进锂的排泄 （ 在近曲小与 Na+竞争重吸收 ） 。 精神病患者麻醉管理特

8、点 精神分裂症患者的麻醉特点 精神分裂症等多发于青壮年 ,对于躁狂 、 兴奋 、 幻觉 、 妄想或木僵样反应的发病期患者 ,宜选用全身麻醉 麻醉药物的相互作用：绝大多数精神病患者由于治疗的需要长期服用抗精神安眠药物如氯丙嗪等 ， 因此 对麻醉药可产生一定的耐受性 ， 综合评估 必要时可适当加大 麻醉药 用药剂量 。 氯丙嗪为代表的酚噻嗪类药物有明显阻断肾上腺能 受体的作用 ,可以翻转肾上腺素的升压作用 , 抑制血管运动中枢 , 因此麻醉中可出现严重低血压 。 此时 升压应选用直接兴奋 受体 ， 氟哌啶醇等可引起锥体外系症状 ， 患者可出现强直不能自主运动 。 氯胺酮 易使患者精神疾患加重 ，

9、禁用 ； 术中做好肝肾功能的保护； 抗精神病药物与静脉麻醉药和吸入麻醉药均有不同程度的协同作用 ，可至 苏醒延迟 ； 术前应用异丙嗪 、 苯乙肼者 , 术中禁用哌替啶 ， 术后镇痛要充分 ，避免诱发精神症状； 严密监护 以防自杀 (伤 )或他伤等意； 自我保护 在进行麻醉操作时 ， 要有两名麻醉医师相互配合 ， 要求巡回护士应在患者身旁密切观察 ， 必要时固定四肢 。 麻醉方法的选择：轻型抑郁型的精神病患者只要耐心说服 ， 做好心理护理 ， 可选择神经阻滞和椎管内麻醉； 服用 TCA治疗的病人当需用血管加压药时 ， 可 选用直接作用于血管的药物 ， 而不宜用麻黄碱 ， 肾上腺素 等 ； 麻醉诱

10、导及术中防止血流动力学的急剧变化引起的儿茶酚胺的释放； 麻醉期可能出现呼吸抑制延长 ， 需面罩吸氧并做好控制呼吸 ， 直至呼吸恢复正常 。 抑郁症患者的麻醉特点 MAOI治疗的病人：在麻醉手术期间 ， 原则上要做到无交感神经系统刺激 ，以 防引起高血压危象和心律失常 。 尽量避免刺激交感神经的各种因素 ，如低氧血症 ， 高碳酸血症 ， 低血压 ， 高血压 ， 低血容量等 ， 采取相应的措施：尽量不用或小剂量使用多巴胺 、 肾上腺素； 与氯胺酮合用时可引起显著的高血压及心律失常 此类病人容易出现药物相互不良反应和副作用 ， 故对每一种药物的使用 ， 必须谨慎从事 术后止痛尽量避免使用吗啡和哌替啶

11、 ， 故宜采用替代措施 ， 如局部神经阻滞止痛或经皮电刺激镇痛等 。 术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药直至术前 1日晚停用 ， 改为巴比妥类及抗胆碱药物 ， 紧张者可加用安定或小剂量氯丙嗪 。 对于发作频繁术中有可能诱发癫痫者应在 全麻下手术 ， 全麻 术后应禁用新斯的明拮抗肌松 ， 新斯的明抑制胆碱酯酶 ， 乙酰胆碱蓄积而呈现 M样及 N样作用 ， 可以引起肌肉震颤 ， 诱发癫痫发作 。 神经阻滞麻醉对合作者或发作已基本控制者可依手术部位急方式选用神经阻滞麻醉 ， 禁止腰麻 ， 因其可影响颅内压； 全麻 避免使用氯胺酮 、 安氟醚等 可引起脑电棘波的药物 ， 避免过度通气 ; 术中注意避

12、免缺氧 、 高热 、 低血糖 、 低血钙等； 癫痫患者的麻醉特点 为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的 镇静药剂量宜适当加大 ，但要避免过量中毒。地西泮或丙嗪类有预防癫痫发作的功效，可以选用。对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可以 用阿托品或东莨菪碱，以利手术中、术后保持气道通畅 ，预防反射性低血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌物等不良反应。 术中要加强呼吸循环管理 。术中癫痫突然发作，患者耗氧增加，管理不利会出现二氧化炭大量蓄积导致呼吸性酸中毒。癫痫发作机体循环也会出现大的波动，有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准备充分 . 其他：抗躁狂碳酸锂可引起肌无力、房室传导阻滞、低

13、血压等，并使肌松剂作用时间延长。 麻醉期间除应用常规严密监测 Bp,ECG,SpO2外，尚需预防潜在的房室传导阻滞，一旦出现可用阿托品治疗。 苏醒期管理 全身麻醉后苏醒期可能出现躁动 ， 特别是精神分裂症患者 。 术后不宜过早停用丙泊酚 ， 丙泊酚本身就具有镇静作用可以预防呾治疗躁动； 术后要注意 拔管时机 ,只要患者呼吸恢复良好 ,脱氧 10 min SpO2 维持在正常范围 ,不管患者清醒与否均应尽早拔管 ,以免导管刺激诱发精 神症状； 良好的术后镇痛 被认为是必要的 ， 重症患者尽可能送往 ICU苏醒； 应强调麻醉恢复室的重要作用 ,除观察并处理可能出现的生命体征异常外 ,还应及时处理可能出现的精神症状 。 不一定强求患者完全清醒 ,如生命体征平稳即可送回病房； 抗胆碱药 、 苯二氮卓类药 、 阿片类麻醉 药 、 抗精神病药 、 抗菌药等都可分别引起精神障碍 , 同时使用在一个患者身上其 作用机制更加错综复杂 ,结果也表现为更加多样 ,故 术中 、 术后都应避免长期或大量使用一些可能引起精神症状的药物 ； 抗精神病治疗及时跟进 ,外科情况允许转入精神科继续治疗 。