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1、镇江市第四人民医院 急诊科 谈小明 2014-7-23 2014年霍乱 (Cholera)培训 一、概述 由霍乱弧菌引起，以腹泻为主要临床表现的急性肠道传染病 起病急，其典型症状是严重的水样腹泻，从而导致感染者脱水、血容量减少性休克、酸中毒 霍乱作为一种古老的传染病，因始发于气候炎热的印度而被列为热带病，但可因带菌者的移动而波浪式地蔓延到气候较冷的俄罗斯和北欧的一些地区 自 19世纪初以来，曾先后发生 7次世界大流行，每次流行我国都未能幸免 目前认为，印度恒河下游三角洲是古典型霍乱的地方性疫源地，印尼的苏拉维西岛是埃尔托型霍乱的地方性疫源地 特点是发病急、传播快、波及面广 和鼠疫、黄热病一起被
2、世界卫生组织 (WHO)规定为必须实施国际卫生检疫的三种传染病 在我国 传染病防治法 中被列为甲类报告传染病 全球七次大流行 第七次大流行 1961年起源于印度尼西亚的苏拉威西岛 1962年年底几乎蔓延到整个东南亚群岛 1963至 1969年，南亚诸国及中东地区 1970年到达西非的撒哈拉地区 1991年 1月疫情到达南美洲 1992年在印度和孟加拉国 O139群霍乱 1994年 7月在东扎伊尔霍乱暴发 2002年非洲发生 13起霍乱流行 2010年 10月海地暴发霍乱，至今已造成 7000多人死亡， 52万人感染 二、病原学 1883年德国科学家 Koch从埃及患者粪便中首次发现霍乱弧菌 1
3、905年另一位德国科学家 Cotschlich在埃及西奈半岛EL-Tor检疫站从麦加朝圣者尸体分离出类似霍乱弧菌菌株，命名为 EL-Tor弧菌 1937-1958印尼苏拉威西岛发生过 ELTor弧菌首次次流行 ,当时称为副霍乱 1961年 ELTor弧菌在印尼全国流行，并传向国外 由于两种弧菌的形态和血清学特性基本一样，临床表现及防治也完全相同， 1962年被第 15次世界卫生大会将两者所致的疾病统称为霍乱 1992年出现了霍乱 O139新菌型 （ 200个以上 O血清群） 根据弧菌 O抗原不同，分成 个血清群，第 群包括霍乱弧菌的两个生物型。第 群 A、 B、 C三种抗原成份可将霍乱弧菌分为
4、三个血清型：含 AC者为原型（又称稻叶型），含 AB者为异型（又称小川型）， A、 B、 C均有者称中间型（彦岛型）。 霍乱弧菌的形态、特征 革兰氏染色阴性 短小弯曲的杆菌 无芽孢、无夹膜，两端钝圆或稍平 菌体单端有一根鞭毛，超过体长的 4-5倍 运动活泼 繁殖速度快 粪便直接涂片染色 :呈鱼群状排列 存活能力 古典型弧菌在外环境中存活力很有限，但埃尔托型抵抗力较强 在未经处理的河水、塘水、井水、海水中， El Tor弧菌可存活 1-3周 在有藻类或甲壳类等生物的淡水中，存活时间更长，条件适宜时可繁殖，甚至越冬 在高糖（ 15%)、高盐（ 40%)或干燥食品中，一般不超过 1-2日 在鲜鱼、鲜
5、肉和贝壳类食物上可存活 1-2周 在蔬菜水果上可存活 1周左右 食品上的菌在冰箱内比常温下存活时间长 抵抗力 对热、干燥、直射阳光敏感 100 煮沸 1-2分钟可被杀死 干热 100 亦可杀死 对低温和碱耐受力较强，在碱性肉汤或碱性蛋白胨中生长良好对酸和强氧化剂敏感 对常用含氯、碘的消毒剂敏感 , 2漂白粉、 0.25过氧乙酸溶液和 1： 500000高锰酸钾溶液数分钟便可将其杀灭 用氯处理过的自来水中，霍乱弧菌一般不能生存 三、流行病学 1、流行环节 传染源：病人和带菌者 病人分为重型、中型和轻型 重、中型病人由于频繁的腹泻和呕吐，极易污染周围环境，因而是重要的传染源 轻型病人由于及时就诊的
6、少，临床上又易误诊和漏诊，不易被发现，轻型更有流行病学意义 带菌者指虽无临床表现但粪便中却能排出霍乱弧菌的人 ，分为： 1、 潜伏期带菌者 ：潜伏期末常能查出霍乱弧菌 2、 病后带菌者 ：恢复期带菌者 慢性带菌者 3、 健康带菌者 传播途径 经水传播 经食物传播 经生活接触传播 经苍蝇传播 人群易感性 人不分种族、年龄和性别， 对本病都是易感的 隐性感染者多（约占 75%），显性感染少 在新感染区，人群普遍缺乏免疫力，成人比儿童易受到感染 在老的地方性流行区，儿童发病率较成人为高 2、影响流行的因素 自然因素：如洪涝灾害等，容易使疫情扩散和蔓延，而在干旱时，水体一旦污染也易引起暴发或流行 社会
7、因素：作用更为重要，如风俗习惯、卫生水平、公共卫生设施是否完善、卫生机构是否健全、疫情报告是否及时、自我保健意识等 3、霍乱的流行特征 地区分布：一般以长江中下游及东南沿海地区为主要流行地区，如广东、广西、浙江、江苏、上海等，沿海沿江地区的发病率高于平原，平原高于半山区和山区，盐碱地区高于非盐碱地区 季节分布：我国绝大多数地区的发病季节一般在 5 11月，而流行高峰多在 7 10月 人群分布 ：各年龄组普遍易感 ，无性别差异，不同职业发病率有一定差别 ，如渔民、船民、农民等发病较多，近年来流动人口也成为某些地区的主要发病人群 扩散方式：有近程传播和远程传播两种方式 流行形式：有暴发和散发两种形
8、式 四、发病机理 细菌入侵 细菌的入侵与弧菌的数量和能 否产生致病因子有关 霍乱肠毒素的形成 弧菌黏附于肠上皮 细胞表面并在此大量繁殖，同时产生外毒素，即霍乱肠毒素 霍乱肠毒素的作用机制 刺激肠壁隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐的功能增强 ,同时抑制绒毛细胞对钠离子的正常吸收、致肠腔内大量液体与电解质聚积 ,引起剧烈腹泻 五、临床表现 （一）潜伏期：一般为 1 2日，可短至数小时或长达 5 6日 （二）前驱期：大多数病人起病急，无前驱期，仅少数患者有前驱期症状 （三）泻吐期：起病突然，剧烈腹泻继以呕吐， 一般无发热和腹痛 ，每日大便次数为数次至十数次。大便性状稀便、 水样便 （清水样、黄水样）
9、：少数为米泔样或血性。 呕吐呈喷射状 ，呕吐物初为食物残渣，继为水样，与大便性状相仿，此期可持续数小时至 2 3日不等 （四）脱水虚脱期：由于严重泻吐引起水和电解质丧失，引起以下临床表现。 1.一般表现：神志不安，表情淡漠，眼窝深陷，声音嘶哑，口渴，唇舌干燥，皮肤皱缩、弹性消失，舟状腹、体温下降。 2.循环衰竭：血压下降、脉搏弱而快、呼吸浅促、少尿或无尿。 3.电解质平衡紊乱及 代谢性酸中毒 ： 低血钠引起肌肉痉挛（主要是腓肠肌及腹直肌）、低血压、脉压小、脉搏微弱； 低血钾引起 低钾综合征 ：表现为全身肌肉张力减低，甚至肌肉麻痹，肌腱反射消失，鼓肠，心动过速，心音减弱，心律不齐，心电图异常，还
10、可引起肾脏损害。 碳酸氢根离子的大量丧失，产生代谢性酸中毒，严重酸中毒时可出现神志不清、呼吸深长、血压下降。 (五 ) 恢复期 1疑似诊断标准：具有下列两项之一者，应作疑似病例处理 a.凡有 典型临床症状 ，如剧烈腹泻，水样便 (黄水样、清水样、米泔样或血水样 )，伴有呕吐，迅速出现严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛 (特别是腓肠肌 )的首发病例，在病原学检查尚未肯定前 b.霍乱流行期间 有明确接触史 (如同餐、同住或护理者等 )，并发生泻吐症状，而无其他原因可查者 疑似病例应作疑似霍乱报告、隔离及消毒。大便培养每日一次，连查两次阴性，可否定诊断，并作订正报告 六、诊断标准 2.确诊标准：凡具有下列
11、三项之一者，即可确诊为霍乱。 a.凡有腹泻症状，粪便培养 O1群或 O139群霍乱弧菌阳性者 b.在霍乱流行期间的疫区内，凡有霍乱典型症状，粪便培养阴性无其他原因可查者。如条件许可，做双份血清抗体效价测定，如血清凝集试验呈 4倍以上或杀弧菌抗体测定呈 8倍以上增长者可以诊断 c. 首次粪便培养检出 O1群或 O139群霍乱弧菌前后各五天内，有腹泻症状及明确的霍乱接触史（同餐、同住或护理）者均可诊断为霍乱患者 七、临床分型 根据病情程度可分为轻、中、重三型，一般重型少，轻型多 根据临床表现常可将霍乱患者分为典型病例（中、重型）、非典型病例（轻型）及中毒型病例（干性霍乱） 干性霍乱 : 暴发型或称
12、中毒型 起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，患者即 迅速出现中毒性休克而死亡。 八、小儿霍乱 小儿霍乱临床表现常有别于成人，吐泻次数和量均较成人为少，但病程进展快。腹泻后迅速出现衰竭症状，患儿极度烦躁不安，面色灰白，皮肤、肌肉枯萎，呼吸及心音微弱，可有发热、惊厥和意识改变（昏沉不语）等症状。儿童霍乱的脑部症状比较常见，病死率较高。 九、治 疗 补液 是最重要的措施，是治疗霍乱的关键措施 质： 541液：每 1000ml 溶液中含氯化钠 5g，碳酸氢钠 4g，氯化钾 1g。 321液： 3份 5葡萄糖， 2份生理盐水， l份1.4碳酸氢钠。 量： 速度： 最初 24小时 轻型 3000-4000m
13、l 中型 4000-8000ml 重型 8000-12000ml 最初 1-2小时 轻型 2-5 ml/min 中型 5-10 ml/min 重型 40-80ml/min 口服补液（ ORS） ORS是口服补盐液的英文简称，它是防治腹泻脱水的有效药物， 是世界卫生组织推荐的配方。 ORS配方：氯化钠 3.5克 ,碳酸氢钠 2.5克，氯化钾 1.5克，葡萄 糖粉 20克，加凉开水 1000毫升。 防止补液不足或过多 -心肺功能紊乱 防止医源性低血钾 病原治疗 早期应用抗菌药物有助于缩短腹泻期，减少腹泻量，缩短排菌时间 。 A立即快速静脉滴注生理盐水 B立即使用抗菌药物 C立即用升压药纠正休克 D
14、立即镇静、强心 E立即用肾上腺皮质激素 严格隔离 抑制肠粘膜分泌 对症处理 十、霍乱的出院标准 1患者入院后，大便细菌培养每日 1次，停药后连续 2次阴性时（如无粪便，可肛拭子采便）可以出院。 2患者症状消失，如无大便培养条件，自发病之日起，住院隔离已逾 7d， 可以出院。 3慢性带菌者，大便培养连续 7d阴性，胆汁培养每周 1次，连续两次阴性者可解除隔离，但尚需进行流行病学观察。 门诊中发现高度疑似霍乱病人怎么办 1、立即限制人员出入，立即报告辖区区县疾病预防控制中心，并采样送检 2、将病人及陪护人员控制在观察室，除医护人员外，任何人不得进入观察室，病人排泄物、生活用水均用便盆集中并消毒 3、在上述工作的同时进行消毒。立即对门诊范围内严格消毒，并要求医院派人对医院内肠道门诊以外病人污染的地 4、防疫人员在进入肠道门
