2014护理文件书写规范

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1、护理文书的书写规范 2016.06.30 厦门集美爱欣护理院 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称 。 包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单 （护理记录单、专科护理记录单） 、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录 单、手术清点记录单、 POCT记录单等。 什么是护理文书 ？ 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 是医疗文件的重要组成部分 。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。 护理文书的意义 提高书写质量， 规避法律风险。 护理文书书写规范的学习目的 中华人民共和国 国务院令第 351号 自 2

2、002年 9月 1日起施行 第二条 医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 医疗事故处理条例 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、 体温单、医嘱单 、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、 护理记录 以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 医疗事故处理条例 护理病历成为医疗文件中具有 法律效应 的重要文件 。 患者有权 复印 相关的 各项护理记录 。 医疗事故处理条例 卫生部 2010年 3月 1日起印发 病历书写基本规范

3、 ， 其中： 第二条 病历书写是指医务人员通过 问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 一、 病历书写基本规范 第五条 病历书写应当使用 中文 ， 通用的外文缩写 和 无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文 。 第六条 病历书写应规范使用 医学术语， 文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。 一、 病历书写基本规范 第七条 病历书写过程中出现 错 字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名 。不得采用

4、刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改 下级医务人员书写的病历 的责任 。 一、 病历书写基本规范 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习 医务人员、 试用期 医务人员书写的病历，应当经 过本医疗机构 注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 一、 病历书写基本规范 第二十二条 （二十三） 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 （病危）患者住院期间护理过程的 客观记录 。应当根据相应专科 的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、 页码、记

5、录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等 病情观察、护理措施和效果 、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。 一、 病历书写基本规范 卫生部 2010年 4月 1日起施行 电子病历基本规范（试行） ，其中 第一条 为规范医疗机构电子病历管理， 保证医患双方合法权益 ，根据 中华人民共和国执业医师法 、 医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 、 护士条例 等法律、法规，制定本规范。 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当 按照卫生部 病历书写基本规范 执行， 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 二、 电子病历基本

6、规范（试行） 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供 专有的身份标识 和识别手段，并设置有 相应权限 ；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条 医务人员采用身份标识 登录 电子病历系统完成各项记录等 操作 并予 确认 后，系统应当显示医务人员电子 签名 。 二、 电子病历基本规范（试行） 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时， 电子病历系统 应当进行 身份识别 、 保存历次修改痕迹 、标记准确的修改时间 和 修改人信息 。 二、 电子病历基本规范（

7、试行） 第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档， 归档 后由电子病历管理部门统一管理 。 第三十二条 发生医疗事故 争议 时，应当在医患双方在场的情况下 锁定电子病历 并制作完全相同的纸质版本供封存， 封存的纸质病历 资料由医疗机构保管。 二、 电子病历基本规范（试行） 中华人民共和国主席令第 21号 自 2010年 7月 1日起施行 第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错， 行为人不能证明自己没有过错的， 应当承担侵权责任。 举证倒置！ 侵权责任法 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的， 推定医疗机 构有过错：

8、 （一） 违反法律 、行政 法规 、 规章 以及其他有关诊疗 规 范 的规定； （二） 隐匿 或者 拒绝 提供与纠纷有关的 病历资料 ； （三） 伪造、篡改 或者销毁 病历资料 。 侵权责任法 医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定 医疗过错 的存在。 侵权责任法 司法人员关注的是： 病历被 修改 还是被 篡改 ？ 侵权责任法 对救治无大碍的 错别字 、疏忽造成的 小瑕疵 进行修改，就 倾向于认可 病历作为证据的 真实有效 性。 病历改动部分 影响 整个 诊疗 过程的 判断 ，与患者损害后果之间 存在因果关系 ，法院将这部分病历 不作为 实施正确医疗行为的 证据 。

9、 侵权责任法 怎样书写护理文书 护理文书书写的基本要求 1.书写规范 病案书写应当 内容客观、真实、准确 ； 表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明 ；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹； 标点符号引用正确 。 2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应 在抢救结束后 6小时内据实补记 ，并注明抢救完成时间和补记时间。 护理文书书写规范的基本要求 3.内容、格式正确 记录应用 中文和医学术语 ，记录后记录者签名。记录时间采用 24小时制和国际记录方式。 每项记录字、行之间不得留有空格。 4.

10、记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“ 老师名 学生名 ” 。 5.规定笔墨记录 病案应用 蓝黑 或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。 护理文书书写规范的基本要求 护理记录书写的原则 ： 护理查体的客观性 专业术语的规范性等 书写时间的及时性 书写内容的完整性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护护、医护书写的一致性 护理措施的专科性 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命 体征绘制栏、特殊项目栏。 体温单 体温单 生命体征绘制栏： 40 -42 之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按

11、 24小时制，精确到分钟。 入院 时间填写在最临近的时间点纵格内。 手术 书写在体温单上相应时点，如上午写 10:00位置、下午 写 14:00位置， 不写具体时间 ，回室时间体温单上不写。 转入 时间由转入科室填写，如“ 转入老年科十四时 ”。 死亡 时间应当以“死亡 于 X时 X分”的方式表述。 一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。 手术后日数 ：自手术 次日 开始计数，连续 14天，如在 14天内行第 2次手术，则第 1次手术天数作为分母，第 2次手术天数作为分子填写。 生命体征绘制栏 有体温，就要有脉搏、呼吸， 房颤 病人要有 心率 。 体温符号：口温“ ”，腋温“ ” ，肛

12、温“ ”。 外出 病人错过时间点体温，下一时间点要 补测 后绘制。 体温不升、拒测等 如实 反映。 病人入院 首次 生命体征要与 医生首程一致 。 体温图与监测单、护理记录单在 同一时间点 反映 数值要一致 。 体温图绘制 体温单 体温单 物理降温 30分钟后测量的体温以“ ”表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 注： 发热时有降温措施， 30分钟后就要测量，体温图就 要有降温符号。 发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患 者病情。 注： 邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温 绘制在下一时间点，如下一时间点体温高于原先发 热体温，则将原先绘制体温

13、修改为现在最高体温， 护理记录中如实记录。 体温单 脉搏 符号“ ”，心率符号“ ”，房颤病人都需绘制；起搏器符号“ H”，体温与脉搏重叠时，可从单病人视图输入。 呼吸 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数；使用呼吸机的用蓝黑笔上下交错写 表示。 体温图绘制 疼痛常规评估记录时点： 入院时： 0分可暂不继续评估； 1-3分（轻度疼痛）： 1次 日（ 10:00）； 4-6分（中度疼痛）： 2次 日（ 10:00-14:00）； 7-10分（重度疼痛）： 3次 日（ 10:00-14:00-18:00）； 评分频次以上一次疼痛评分为准。 术后使用镇痛泵者：评估至少 1次 日，有疼痛时按要求评估。 出现爆发性疼痛立即评估。 用药后评估时点： 口服后 60分钟；皮下及肌肉注射后 30分钟；静脉用药后 15分 钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。 体温单 体温单 特殊项目栏：包括血压、入量、出