2014冠心病课件

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1、1 第三篇 循环系统疾病 第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （ Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 郑珂 2 1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制 3.了解隐匿型、心律失常和 /或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则 讲授目的和要求 3 定义： 动脉粥样硬化 动脉管壁增厚变硬 、 失去弹性和血管腔缩小 动脉粥样硬化（ atherosclerosis） 4 病 因 多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（ risk factor）：年龄、性别、血脂异常

2、、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、 CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸 、胰岛素抵抗、纤维蛋白原 、病毒和衣原体感染 5 发病机制 脂肪浸润学说： LDL和 VLDL特别是氧化修饰的 LDL， 经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙 中膜 ， 平滑肌细胞增殖 、吞噬脂质 泡沫细胞 ， 脂蛋白又降解而释出各种脂质 ，刺激纤维组织增生 ， 共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓 ， 并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜 炎症反应 动脉粥样硬化斑块形成 6 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和

3、基质 ) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型 ) 中层平滑肌细胞 (收缩型 ) 外膜 7 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 8 泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤 动脉粥样硬化 纤维 斑块 复合病变破裂 从十几岁开始 从 30岁开始 从 40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚 平滑肌细胞和胶原增生 栓塞 出血 内皮功能不全 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 9 动脉粥样硬化血栓形成 : 具 共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化

4、斑块 斑块破溃 / 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 /TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS *ACS, 急性冠脉综合征 ; TIA, 一过性脑缺血发作 缺血性肾病 缺血性肠病 10 冠心病（ coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或 /和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（ coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ ischemic heart disease） 11 病 因 年龄与性别 饮食与

5、高脂血症 高血压 糖尿病 体重与肥胖 吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素 12 冠心病的危险因素 可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒 不能改变的 遗传因素 性别 男性比女性较易患冠心病 年龄： 老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗 13 冠心病分型 无症状性心肌缺血：无症状 ， 但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化 ，心脏扩大 ， 主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血 电生理紊乱 猝死 上述五种类型可合并存在 14 急性冠状动脉综合征 （ Acute co

6、ronary syndrome， ACS） 非 ST段抬高型 ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非 ST段抬高型心肌梗死 (non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型 ACS ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 15 纤维 帽 中层 管 腔 管 腔 脂 核 脂 核 易 损斑块 稳定性 斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块 和脆弱 的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓（白色

7、血栓） 闭塞性血栓（红色血栓） ST段压低和 /或 T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 (UA) ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI) 纤维 帽 中层 16 心肌缺血、缺氧 发病机理及病理生理 冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加 大脑 心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段 胸骨后及左臂内侧 17 病理解剖 冠状动脉狭窄发生率 左前降支 (LAD) 右冠状动脉 (RCA) 左回旋支 (LCX) 左主干 (LM) 至少有一支冠状动脉管腔狭窄达 75%以上 18 19 左主干 左旋支 右冠 左前降 20 心绞痛 （ ang

8、ina pectoris） 主要分为： 稳定型 （ stable angina pectoris） 不稳定型 （ unstable angina pectoris） 21 稳定型心绞痛 概念：是在冠脉固定性狭窄的基础上，由于冠脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征 病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经 22 发病机制 冠脉供血 心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛 (AP) 23 心肌耗氧 心肌氧耗 =心率 收缩压（心肌张力、心肌收缩力） 心肌从血中提取 75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增

9、加 24 心肌供氧 冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加 6 7倍 缺氧时亦可增加 4 5倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性 血流量 （相对固定） 冠脉流量 灌注压 =主 A平均压 动力性狭窄（痉挛） 25 心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量 减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 26 临床表现 （ clinical manifestation） 发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区 ， 常向左臂内侧 、 左肩放射 性质：压迫感 、 压榨样 、 紧缩性 ， 偶伴恐惧 、 濒死感 诱因：劳力 、 情绪激动 、 饱餐 、 寒冷

10、持续时间： 3 5min， 不少于 1min、 不超过 15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后 1 2分钟缓解 体征：可伴面色苍白 、 出冷汗 ， 血压升高 、 心率增快 27 图片 28 实验室及其他检查 X线及超声检查 心电图 静息心电图 心绞痛发作时心电图 心电图负荷实验 动态心电图监测 放射性核素检查 冠状动脉造影 血管内超声检查 29 心电图：心肌缺血 相邻 2个以上导联 ST段下斜型或水平型下移 ， 发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图： ST段压低 0.05mV 30 稳定型心绞痛发作时 ECG V4、 V5、 V6 和 、 、 aVF导联 ST段呈水平型下移

11、 0.1mV 31 动态心电图 :纪录 24小时 ,显示活动和症状出现时的 心电图变化。 3个 “ 1” ST段下移 1mm，持续时间 1min，间隔时间 1min 32 次极量运动： (190-年龄 ) 85%的最高心率 阳性标准 1. 出现典型心绞痛 2. 严重心律失常 3. SBP下降 1.33KPa(10mmHg) 或上升至 27.9 KPa(210mmHg) 4. ST段压低 0.1mV，持续 2分钟 心电图负荷试验 33 心电活动平板试验 活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对 CAD的预测，特异性 70，敏感性90， ST压低越深，表示病变越广泛。 女性 CAD的运动 ECG异

12、常率高于男性（ 32对 23）。 对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和 CAD 34 35 运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、 V5导联ST段水平型下移 0.1mv持续 2min以上 36 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级 ： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动时发生心绞痛 级：静息状态下可发生心绞痛 37 诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态 ECG、核素检查、冠状动脉造影 诊断与鉴别诊断 38 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死：程度更严重 肋间神经痛

13、、 肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他：主动脉瓣狭窄 、 关闭不全 ， 肥厚型心肌病 ， X综合征等亦可引起心绞痛 39 心绞痛的 治疗目标 即刻 缓解 心绞痛 预防 心梗 保护 存活的心肌（如有心梗） 防止 死亡 长期 心脏 功能恢复 明确 及治疗冠心病危险因素基础疾病 减少再入院治疗 White. Unstable angina: Ischemic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365393 40 目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止活动 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量 A. 硝酸甘油片 C.亚硝酸异戊酯 B. 硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂 治 疗 41 二、缓解期的治疗 1. 硝酸酯制剂： A. 硝酸异山梨醇酯 B.单硝酸异山梨醇酯 2. 受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作 3. 钙通道阻滞剂 治 疗 42 钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋 -收缩耦联中钙离子的作用 从而抑制心肌