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1、2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南2014ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会(ESQ)袖珍指南之一。1概述1.1 流行病学静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年发病率为 100-200/10 万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是 VTE 最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。2004 年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过 317,000 人死于 VTE。其中，34%的患者死于突发致命性的 PE，59%的患者死于生前未诊断出的 PE，在早期死亡的患者中仅有 7%在死前
2、明确诊断出 PE。年龄超过 40 岁的患者发生 PE 的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出(或者死于)PE。1.2 危险因素 VTE 是患者自身因素(长期因素)及环境因素(临时因素)相互作用的结果。在一些临时或者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的作用下，6 周到 3 个月内发生的 VTE 被认为是诱发型，其它则被称为非诱发型。PE 也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。与临时因素不同，长期因素可能影响 PE 患者的长期抗凝治疗方案的选择。1.3 病理生理急性肺栓塞血液动力学障碍的关键因素 1.4 临床分期和初始
3、危险分层急性 PE 发生的严重程度的临床分级是根据对 PE 患者院内发生的早期死亡风险或者 30 天死亡率。这个分层是根据患者临床表现来划分，对临床诊断及治疗方案发挥重要作用。存在休克或者持续的动脉低压的情况为高危 PE。2.诊断根据现有指南和临床管理目标，“明确 PE”定义为 PE 的概率高，需针对性治疗的 PE，而“排除 PE”则是 PE 的概率低，不需采取 PE 针对性治疗，且风险较低。肺栓塞诊断流程需注意的是，指南指出，对 D-二聚体在年龄50 岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值+加上年龄 10（ug/L ）2.1 临床表现PE 的临床症状和体征特异性不强，很可能漏诊。其临床表现（如
4、表），其中红色是 08 年数据，黑色是 14 年数据。2.2 临床可能性评估 尽管 PE 的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和预测评分两个方面可帮助我们区分 PE 的疑似患者，并在行特殊检查前初步估计 PE 的可能性，这样可提高 PE 的确诊率。在特殊检查后(如 CT 检查后)PE确诊的概率不仅取决于诊断性检查本身，还取决于特殊检查前的评估，后者已成为所有 PE 诊断流程中的重要环节。表 1 Wells 评分系统、修订的 Geneva 评分系统及简化的 Wells 和修订的Geneva 评分系统2.3 诊断策略伴有休克或低血压症状疑似高危 PE 的诊断流程疑似高危 P
5、E 是可迅速致死的危险状态，休克或低血压症状往往提示病情危重。该类患者临床诊断率很高，鉴别诊断包括急性瓣膜功能不全，心脏压塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层。首选检查为床边经胸超声心动图检查，若急性肺栓塞引起患者血液动力学失代偿改变，超声可发现急性肺动脉高压和右心功能不全的表现。对于极度不稳定患者，超声心动图一旦发现右心室功能不全，应立即执行再灌注治疗，而无需进一步检查。不伴有休克或低血压症状疑似 PE 的诊断流程血浆 D 二聚体测定结合临床评估是重要的初筛检查，可排除大约 30%的患者，这类患者即使不接受治疗，3 个月内栓塞性事件发生概率1%。临床高度怀疑 PE 的患者不需 D 二聚体检测，因其
6、阴性预测率较低。D 二聚体的测定亦不适用住院患者，因需多次检测方能得到临床相关的阴性结果。在绝大多数中心，多排 CT 肺动脉高压造影是 D 二聚体升高的患者的二线检查，也是高度怀疑 PE患者的一线检查。CT 肺动脉造影在肺动脉段以上水平的栓塞中诊断价值较高。 3.预后评估 3.1 临床指标 有多个基于客观临床指标的预测评分可有效预测评估急性 PE 患者的预后。其中，肺栓塞严重指数(PESO 是至今最被充分证实的。3.2 超声心动图和 CT 对右心室的影像学评估 25%PE 患者的超声心动图发现右室功能不全征象，但这种征象具有异质性，且很难被标化。然而，超声心动图评估右室形态和功能对预后分层仍有
7、帮助。超声心动图评估 PE 风险的指标包括右室扩大，右室/左室直径比值增高，右室游离壁运动功能减退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)下降，或综合以上表现。除右室功能不全，超声心动图还可明确有无卵圆孔水平右向左分流以及右心栓子，此两种情况都和急性 PE 患者死亡率增加相关。 CT 观察四腔心形态时若发现右室扩大(舒张末期直径，与左室相比较)，提示右室功能不全。3.3 实验室检查、标记物和合并症 右室压力超负荷可致心肌过度牵拉，导致 B 型利钠肽(BNP)或 N-末端 B 型利钠肽(NT-proBNP)释放。急性 PE 时血浆 BNP 水平反应右室功能不全的程度。在血压正常的
8、PE 患者，BNP 和 NT-proBNP 的水平对早期死亡率的阳性预测价值较低。然而，低水平 BNP 和 NT-proBNP 可预测患者短期转归良好，阴性预测价值较高。死于大块肺栓塞的患者常出现右室透壁梗死，这些患者尸检发现冠状动脉通畅。血浆肌钙蛋白升高在 PE 患者中有报道，且与预后不良相关。心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP)是一种心肌损伤早期标志物，已被发现对 PE 的预后有预测价值。在许多注册登记研究和队列研究，包括影像学表现、实验室检查和临床发现的一项或多项都曾被多次测试用以提高 PE 危险分层的科学性。如在一项纳入1006 名血压正常的急性 PE 患者溶栓治疗的随机临床试验中，肌钙
9、蛋白阳性就是其中的纳入标准之一。随机接受标准化抗凝治疗的患者 7 天内死亡或血流动力学失代偿的比例为 5.6%。 3.4 预后评估策略 急性 PE 早期预后评估(住院期间或 30 天内)应包括 PE 相关风险、患者临床状态和合并症。 4.急性期治疗4.1 抗凝 急性 PE 患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性 VTE。标准的抗凝疗程至少为 3 个月。在此期间，急性期治疗为在前 5-10 天应用肠外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠)。随后可以选择维生素 K 拮抗剂维持治疗，该药起始治疗时需与注射用肝素进行重叠;也可以应用新型口服抗凝药物重叠治疗，如达比加群酯或依度沙班。还可以直
10、接选用利伐沙班或阿脈沙班起始口服治疗，或者在应用普通肝素，低分子量肝素或磺达肝葵钠 1-2 天后换用上述药物。在后者的情况下，急性期治疗如果选用利伐沙班应在初始 3 周内应增加剂量，如果选用利伐沙班则在初始 7 天内增加剂量。临床研究结果证实，应用新型口服抗凝药物治疗 VTE 的临床疗效非劣效于肝素/VKA，就严重出血事件来讲，可能比后者更安全。目前随着治疗指南的发表，利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙班在欧洲已被批准用于治疗 VTE;依度沙班目前在审批中。新型口服抗凝药物的临床应用经验有限，但仍然在不断的积累过程中。4.2 溶栓治疗 相比单独应用普通肝素，急性 PE 溶栓治疗可以更快的恢复肺血流灌
11、注。早期解除肺血管阻塞可以使肺动脉压力和阻力快速下降，同时可以改善右心室功能。在应用链激酶或尿激酶溶栓治疗时应停用普通肝素，但如果应用 rtPA 则可以继续使用普通肝素。在溶栓治疗开始时，应用低分子量肝素或磺达肝葵钠的患者,应在停止注射低分子量肝素(每天两次)12 小时后，或者停止注射低分子量肝素或磺达肝葵钠(每天 1 次)24 小时后后再使用普通肝素。考虑到溶栓治疗的出血风险及其可能终止或逆转肝素抗凝效果，溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几个小时，再改用低分子肝素或磺达肝癸钠似乎更为合理。 4.3 血栓切除术 肺血栓切除术是一个相对简单的操作技术。有研究证实，在血流动力学出现障碍前，快速进行系
12、统性及个体化适应症评估后的围手术期病死率为 6%或者更少。术前溶栓会增加出血风险，但并不是栓子切除术的绝对禁忌症。 4.4 经皮导管介入治疗 介入治疗的目的是通过清除阻塞主肺动脉的血栓，从而使右心室功能恢复，进而改善症状和生存率。对于有溶栓治疗绝对禁忌症的患者，介入治疗可以选择:1)猪尾导管或漂浮导管碎栓术;2)运用流体动力导管装置行流变血栓切除术;3)运用负压导管行导管血栓抽吸术;4)血栓旋磨切除术。另外，没有溶栓绝对禁忌症的患者，首选经导管局部溶栓。 4.5 静脉滤器 在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性复发性 PE 患者可以选择静脉滤器植入术。观察性研究表明，静
13、脉滤器植入可能减少 PE 急性期病死率，减少 VTE 复发风险。4.6 治疗策略 5.抗凝治疗的时限肺栓塞患者抗凝治疗的目标是预防静脉血栓栓塞症的复发。多数情况下应用维生素 K 拮抗剂抗凝，而在 VTE 合并肿瘤的患者中应用低分子肝素抗凝。 6.慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH) 慢性血栓栓塞性肺高压是由于肺动脉较大分支慢性闭塞所致疾病。尽管CTEPH 的确切流行病学资料和每年发病率尚不十分清楚，但目前可获得资料显示发病率大约每年 5/1000000。 6.1 诊断 肺通气灌注显像仍是 CTEPH 主要的一线诊断方法，灵敏度为 96%-97%，特异度为 90%-95%。相比之下，在特发性肺动脉
14、高压或肺静脉闭塞病的患者，肺扫描显示并无肺段灌注缺损或提示正常。 CTPA 和右心导管检查对于发现血栓和证实存在毛细血管前肺动脉高压是必要的。进一步行肺动脉造影可明确管腔改变的类型和分布。6.2 治疗7.特殊情况下肺栓塞治疗7.1 妊娠合并肺栓塞推荐使用 V/Q 确诊；普通肝素/低分子肝素不能通过胎盘；华法令能通过胎盘，导致胎儿/新生儿出血。另外新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班（二者不需要与肝素重叠）、达比加群、依度沙班）不能使用，指南中明确指出未进行妊娠期用药试验。7.2 肿瘤合并肺栓塞发生率：4 倍于健康人，化疗后 6 倍于健康人，手术后 90 倍于健康人；预后差与抗凝出血/复发性肺栓塞有关；低分子肝素抗凝 3-6 月评估是否停用抗凝药物。7.3 非血栓性肺栓塞羊膜细胞、滋养层细胞和肿瘤细胞、细菌、真菌、寄生虫、外源性物质和气体均可导致肺栓塞。症状与急性静脉血栓栓塞症相似，包括呼吸困难、心动过速、胸痛、咳嗽和偶发的咯血、紫绀和晕厥。 非血栓性肺栓塞的诊断是一挑战。如是小颗粒，微栓子不能被 CT 发现。治疗主要是支持性的，根据栓子来源不同采取不同方法。这种情况较罕见，临床证据很有限，主要基于一些小样本的个案报告。
