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1、厚德、尚道、图强 -医务科 2013年工作总结及 2014年工作思路 Company Logo 2013年医务科坚持以病人为中心、以患者的安全为管理目标，以抓基础质量、环节质量和终末质量为手段，保障医疗规范化和核心制度的落实，从源头防控医疗隐患，创新思维、转变观念，使科室的各项工作高效有序的进行。现将 2013年工作总结如下： 一 、加强医疗质量质控，完善医疗质量管理 1、按 内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则 进行了对照，完善和充实了相关医疗质量管理制度，加强对各科室核心制度执行情况的督导检查，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，使我院的医疗质量得到明显提高。 2、严抓落实医疗核
2、心制度，每项制度做到有检查记录、工作总结、督导反馈、整改措施及持续改进。于 2013年 9月开始，医务科每月推进两项核心制度，次月进行医疗、医技全员考核，共考核 3次，做到更好地掌握应知、应会内容，使医疗队伍整体素质得到进一步提高。 Company Logo 2013年 1月 -11月各项医疗指标完成情况统计表 Company Logo 各项医疗指标 2013年 2012年 住院总人数（人次） 15255 13977 门诊总人次（人次） 185818 172719 平均住院日（天） 9 9 病床使用率（ %） 78.8 79.8 入院诊断符合率（ %） 99.8 99.5 手术前后诊断 符合率
3、（ %） 100 100 择期手术患者术前平均住院日（天） 3 3 病理诊断准确率（ %） 65 64 急危重症抢救 成功率（ %） 89.5 87.6 CT检查阳性率（ %） 64.1 66.3 MRI检查阳性率（ %） 64.1 66.5 彩超检查阳性率（ %） 55.5 59.1 二、加强医疗风险防范，提高医疗安全水平 1、 2013年共处理医疗事故 1起，医疗纠纷 2起，已结案。每接到医疗投诉，首先和蔼接待，听取患者的投诉，安抚患者。及时向相关科室及医师沟通，了解事件经过，再给患者耐心解释。并事后督促相关科室、医师改进不足，并将结果上报院领导。做到投诉有接待，事后有总结，有改进，逐步改
4、进工作，除较大的医疗纠纷外，均将问题解决在医务科。 2、抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。 3、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行 医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度 ，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件要进行责任追究，着重吸取经验教训。 4、定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及医疗纠纷的处理情况，总结经验。 Company Logo 三、重点学科建设管理 1、我院现申报市级重点学科 3个：神经内科、妇科、骨科。院内重点学科 5个：神经内科、妇科、骨科
5、、心内科、儿科。 2、今年 9月份又将原有学科细化，将妇产科分为妇科和产科，儿科分为儿科和新生儿科，骨科分为脊柱外科和关节外科。并将各科室专业方向细化。 Company Logo 四、医院正常医疗业务开展情况 1、对各科室早交接班及三级医师查房服务礼仪及内容现场督导 39次。 2、全年组织院内会诊 4次，提高了会诊效率和会诊质量。 3、加强了院外专家会诊、手术管理，完善了院外专家会诊管理规范，修订了 院外专家会诊申请单 及 重大手术申请审批单 ，规范了会诊程序和手术秩序，保障了手术安全。院外专家来院会诊手术 137人次，重大手术审批 65人次。 4、召开病案质量管理会议 4次，药事管理会议 4
6、次，输血管理会议 4次。 5、组织矿山坍塌批量伤员救治应急演练 1次，各临床、医技科室、职能科室及后勤部门共参加 150余人，全程共用 1小时零 3分，各伤员处理及时、正确有效，各科室配合较好，衔接有序，通过本次应急演练进一步明确相关部门和人员的职责和任务。 5、对 25名新毕业大学生进行岗前教育及法律法规学习、电子病历书写及医疗质量安全教育培训及考核。合格后每个科室安排轮转两个月，在具有执业资格人员的带教下规范临床诊疗行为，提高医患沟通能力。 Company Logo 五、定期检查全院病案质量，使之持续改进 1、 2013年至今医务科共抽查运行病历 12次，共 3712份，终末病历 11次，
7、共 563份，重点督查在院病历书写及时性、三级医师查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病历的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、危重症患者讨论的书写质量，医嘱执行记录等。并指出存在问题，及时纠正。有力的提升了病历质量，较好地完成了病案质控工作。 Company Logo 2、 2013年 1月 9日起医务科每晨对围手术期病历完成情况进行监控，重点查术前检查、手术适应证及禁忌证、手术风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等内容。全年共查手术病
8、历 1260份，缺陷病历129份，缺陷比率 10.23%，病历主要存在无术前小结、无术前讨论记录或内容书写不规范，术前检查不完善、患方签字部分无扫描件等问题，将存在问题及时电话反馈给各科室责任人，做到及时整改。 Company Logo 五、定期检查全院病案质量，使之持续改进 五、定期检查全院病案质量，使之持续改进 3、医务科、护理部、质控办人员组成危重病人管理小分队，每周一、周三、周六进行全院危重患者大查房；周二、周四、周五、周日对危重病人进行动态管理，重点对各科室医疗、护理中存在的问题查缺补漏，保证医疗质量、降低医疗风险。今年初起医务科每晨对危重患者病历完成情况进行质控、共查 1325份，
9、存在问题病历109份，存在问题比率 8.22%，主要存在病历内容未在规定时限内书写，患方签字部分未及时扫描，转科病人会请相关科室会诊等问题，将存在问题立即反馈各科室，做到及时整改。 4、开展门诊病历质控工作，门诊病例书写质量及数量得到了保障。 Company Logo 2013年 1-11月内科系统运行病历扣分情况 Company Logo 2013年 1-11月外科系统运行病历扣分情况 Company Logo 2013年运行病历缺陷构成分析 Company Logo 2013年 1-11月内科系统终末病历扣分情况 Company Logo 2013年 1-11月外科系统终末病历扣分情况 C
10、ompany Logo 2013年终末病历缺陷构成分析 Company Logo 六、电子病案全传输管理工作 1、医务科病案传输室按照 病历书写规范 及 林西县医院病案质控标准 ，对全院出院病历进行质控，将不合格病历及时反馈给临床各科室，督促其修改、补充和完善， 3日后及时归档。 2、终末病案经过各科室质控医师审查合格后，提交由医务科再次审查合格后归档。 2013年 1月至 12月 16日归档病例 15565份，拒收 520份，拒收比率 3.34%，反馈意见 3151条，反馈比率 20.24%。 Company Logo 2013年 1-11月内科系统出院病历拒收数 Company Logo
11、2013年 1-11月外科系统出院病历拒收数 Company Logo 2013年各科室病历拒收原因 Company Logo 2013年 1-11月内科系统出院病历存在问题反馈条数 Company Logo 2013年 1-11月外科系统出院病历存在问题反馈条数 Company Logo 2013年各科室病历反馈原因 1、病案首页信息填写不全 2、病历内容建立不全或前后矛盾 3、大病历记录时间早于入院时间 4、诊断前后矛盾 5、医师签字不全或不规范 6、手术记录书写不规范 7、乙类以上手术无术前讨论记录，术前讨论记录书写不规范 8、转科病人未申请会诊 9、婴儿性别前后不符 10、病历中存在错
12、别字 Company Logo 核心制度及 其他检查项目 科室 扣分 科室 扣分 肝胆外科 77 泌尿外科 15 胃肠外科 68 消化内科 12 神经外科 51 眼 科 10 骨一科 48 妇 科 9 骨二科 48 产 科 9 心内科 44 肛肠科 5 儿 科 43 耳鼻喉科 4 神经内科 31 I C U 4 肿瘤内科 20 麻醉科 2 急诊科 19 口腔科 1 1.会诊制度 2.医患沟通制度 3.病情评估制度 3.输血管理制度 4.围手术期病历检查 5.手术安全标示识别制度 6.出院小结书写情况 7.交接班记录 8.死亡病例讨论记录 9.疑难危重病例讨论记录 10.手术登记本 11.危急值
13、登记本 12.转科交接登记本 13.科务会议记录本 14.应急演练记录本 15.医疗差错事故登记本 16.特使使用抗菌药物使用情况 17.手术记录及术后首次病程记录书写情况 Company Logo 1-11月核心制度及其他项目扣分情况 2013年核心制度及其他项目扣分原因 1.会诊申请单科主任未签字、无会诊相关病程记录 2.无医患沟通记录、患者未按手印或未及时扫描 3.无病情评估表或上级医师未签字 4.缺输血治疗知情同意书、项目填写不全或输血记录不规范 5.手术病历无手术风险评估表、手术安全核查无扫描件、手术记录书写不及时、无术前小结、乙级以上手术无术前讨论记录、输血患者无乙肝五项检查 6.
14、 麻醉师术前未查看患者手术部位有无标识、患者离开病区到手术室前医师未与患者或患者家属共同确认手术部位、手术医师、麻醉师、手术室护士麻醉前未核对手术部位 7.无出院小结或出院小结内容不全 8.各项登记本书写不及时、内容不全。 Company Logo 七、推进合理检查、合理用药、合理治疗 1、贯彻落实 抗菌药物临床应用管理办法 、 毒麻药品及第一类精神药品管理制度 ，我院运行电子病历后又对医师抗菌素及毒麻药品及第一类精神药品分级使用进行权限管理。医务科每季度对临床科室特殊使用抗菌药物使用情况进行督导检查，对存在的问题及时进行整改。 2、加强我院临床用血及血液制品管理，保护血液资源，保障临床用血及
15、血液制品安全和医疗质量，根据 医疗机构临床用血管理办法 （卫生部令第 85号），制定了 林西县医院血液制品使用原则及分级管理制度 、 林西县医院临床输血评估及输血效果评价制度 、 林西县医院手术科室输血前评估及输血效果评价表 及 林西县医院非手术科室输血前评估及输血效果评价表 ，严抓落实临床用血及血液制品的管理制度。 3、规范了糖皮质激素的临床应用，制定了 林西县医院糖皮质激素临床使用管理办法 及 糖皮质激素类药物使用效果评价及分析记录 ，严格限制没有明确适应症的糖皮质激素类药物的使用。 4、严格控制大型仪器检查，使 CT 及 MRI检查阳性率大于 64%以上；彩超检查阳性率大于 55%以上，符合了国家要求的大型仪器使用相关规定。 5、开展了 35个病种的临床路径工作，现正在协助“中科北讯”公司进行临床路径病种维护工作。临床路径的开展，切实有效的规范了医疗行为，减轻了患者的经济负担，在一定程度上也遏制了乱用药、乱收费等现象 。 Company Logo 八、加强依法执业管理，提高依法执业水平
